Baclofene (baclofene)

• Phase de détermination de la dose.

Lorsqu'une réponse positive du patient vis-à-vis de baclofène a été démontrée par le biais de doses de test, on instaurera la perfusion intrathécale au moyen d'un système d'administration adapté. Une infection est susceptible d'accroître le risque de complications chirurgicales et de rendre plus difficiles les tentatives d'ajustement de la dose.

Après implantation, la dose journalière totale initiale doit être déterminée en doublant la dose qui a engendré un effet positif lors de la phase de test et en administrant cette dose sur une période de 24 heures, sauf si l'effet de la dose en bolus s'est maintenu pendant plus de 12 heures. Dans ce dernier cas, la dose journalière initiale sera identique à la dose administrée lors de la phase de test et sera administrée sur une période de 24 heures. La dose ne doit pas être augmentée au cours des premières 24 heures. Après les premières 24 heures, on ajuste lentement la dose chaque jour jusqu'à obtention de l'effet souhaité. Pour éviter un surdosage, l'incrément ne doit pas dépasser 10 à 30 %.

• Patients souffrant de spasticité d'origine cérébrale : après les premières 24 heures, on ajustera lentement la dose chaque jour jusqu'à obtention de l'effet souhaité. Pour éviter un surdosage, l'incrément ne doit pas dépasser 5 à 15 %.

Si on utilise une pompe programmable, la dose ne doit être augmentée qu'une fois par 24 heures. Pour les pompes non programmables raccordées à un cathéter de 76 cm et avec un débit de 1 ml/jour, il est recommandé de n'évaluer la réponse qu'à intervalles de 48 heures. Si la dose journalière a été augmentée de manière significative sans que l'on n'observe aucun effet clinique, contrôler le bon fonctionnement de la pompe et la perméabilité du cathéter.

On ne dispose que d'une expérience limitée avec des doses supérieures à 1000 microgrammes/jour.

Au cours de la phase test, de même qu'au cours de la période de détermination de la dose après implantation, les patients doivent faire l'objet d'une surveillance attentive au sein d'un établissement hospitalier disposant de tout l'équipement et du personnel nécessaires. Du matériel de réanimation doit être immédiatement disponible en cas de réaction représentant une menace pour le pronostic vital ou d'apparition d'effets indésirables très graves. Pour limiter les risques en phase péri-opératoire, l'implantation de la pompe ne doit avoir lieu que dans des centres disposant d'un personnel expérimenté.

• Arrêt du traitement.

Sauf en cas d'urgence associée à un surdosage, le traitement doit être interrompu de manière progressive en procédant à des réductions successives de la dose. Ce médicament ne doit pas être arrêté brutalement (voir "Mises en garde spéciales et précautions d'emploi").

• Populations particulières

• Insuffisance rénale

Aucune étude n'a été réalisée chez les insuffisants rénaux traités par ce médicament. Le baclofène étant principalement excrété sans modification par les reins, il doit être administré avec prudence et attention particulière chez les patients dont la fonction rénale est déficiente.

• Insuffisance hépatique

Aucune étude n'a été réalisée chez les insuffisants hépatiques traités par ce médicament. Aucun ajustement de la posologie n'est recommandé car le foie ne joue aucun rôle significatif dans le métabolisme du baclofène après l'administration par voie intrathécale de ce médicament. L'insuffisance hépatique ne devrait donc pas avoir d'impact sur l'exposition de l'organisme au médicament

• Patients âgés

Plusieurs patients âgés de plus de 65 ans ont été traités par ce médicament au cours d'essais cliniques sans risques accrus par rapport aux patients plus jeunes. Aucun problème spécifique à ce groupe d'âge n'est attendu car les doses sont ajustées individuellement.

• Traitement d'entretien.

L'objectif clinique consiste à maintenir un tonus musculaire le plus proche possible de la normale et à limiter la fréquence et la sévérité des spasmes sans engendrer d'effets indésirables intolérables. On doit dès lors utiliser la plus faible dose requise pour obtenir une réponse satisfaisante. En raison d'une réponse décroissante au traitement ou en raison de la progression de la maladie, les patients sous traitement chronique nécessitent progressivement des doses plus élevées pour maintenir une réponse optimale à long terme. Dans la majorité des cas, la dose se stabilise après 1,5 à 2 ans de traitement. Le maintien d'un certain degré de spasticité est souhaitable afin d'éviter une sensation de " paralysie " par le patient.

Par ailleurs, un certain degré de clonie musculaire et des spasmes occasionnels peuvent être importants pour soutenir les fonctions circulatoires et prévenir éventuellement une thrombose veineuse profonde.

Pour maintenir un contrôle adéquat des symptômes, la dose journalière peut être augmentée progressivement de 10 à 30 % en adaptant le débit de la pompe et/ou la concentration de Baclofene intrathécal dans le réservoir. La dose journalière peut également être réduite de 10 à 20 % si le patient présente des effets indésirables.

Si une augmentation significative de la dose est brutalement nécessaire, cela doit faire penser à un problème impliquant le cathéter (entortillement ou déplacement) ou à un dysfonctionnement de la pompe.

Pour le traitement d'entretien à long terme par perfusion continue, la dose de baclofène intrathécal chez les patients souffrant de spasticité d'origine spinale se situe entre 10 et 1000 microgrammes/jour, une réponse satisfaisante étant obtenue chez la plupart des patients avec 300 à 800 microgrammes/jour.

Pour le traitement d'entretien à long terme par perfusion continue, la dose de baclofène intrathécal se situe entre 10 et 1200 microgrammes/jour, une réponse satisfaisante étant obtenue chez la plupart des patients avec 300 à 800 microgrammes/jour.

Environ 5 % des patients traités à long terme deviennent réfractaires à une augmentation de la dose. Ce phénomène pourrait être la conséquence d'un échec thérapeutique. On ne dispose pas d'une expérience suffisante pour pouvoir émettre des recommandations sur la conduite à tenir lors d'un échec du traitement Ce phénomène a néanmoins été occasionnellement traité en milieu hospitalier par une " fenêtre thérapeutique " consistant en une réduction progressive de la dose de baclofène intrathécal sur une période de 2 à 4 semaines et le passage à une autre méthode de traitement de la spasticité (par exemple sulfate de morphine sans conservateur par voie intrathécale). Après cette période, la sensibilité vis-à-vis du baclofène intrathécal pourrait être rétablie : le traitement doit être repris à la dose initiale en perfusion continue, suivi d'une phase de détermination de la dose afin d'éviter un surdosage.

La prudence est de rigueur lors du passage du baclofène intrathécal à la morphine et vice versa (voir " Interactions ").

Un suivi clinique régulier est nécessaire pour évaluer les besoins du patient en termes de posologie, pour s'assurer que le système d'administration fonctionne correctement et pour constater tout effet indésirable ou la présence d'une infection.

• Arrêt du traitement.

Sauf en cas d'urgence associée à un surdosage, le traitement doit être interrompu de manière progressive en procédant à des réductions successives de la dose. Ce médicament ne doit pas être arrêté brutalement (voir "Mises en garde spéciales et précautions d'emploi").

• Populations particulières

• Insuffisance rénale

Aucune étude n'a été réalisée chez les insuffisants rénaux traités par ce médicament. Le baclofène étant principalement excrété sans modification par les reins, il doit être administré avec prudence et attention particulière chez les patients dont la fonction rénale est déficiente.

• Insuffisance hépatique

Aucune étude n'a été réalisée chez les insuffisants hépatiques traités par ce médicament. Aucun ajustement de la posologie n'est recommandé car le foie ne joue aucun rôle significatif dans le métabolisme du baclofène après l'administration par voie intrathécale de ce médicament. L'insuffisance hépatique ne devrait donc pas avoir d'impact sur l'exposition de l'organisme au médicament

• Patients âgés

Plusieurs patients âgés de plus de 65 ans ont été traités par ce médicament au cours d'essais cliniques sans risques accrus par rapport aux patients plus jeunes. Aucun problème spécifique à ce groupe d'âge n'est attendu car les doses sont ajustées individuellement.

• Patients pédiatriques

• Phase de test

La dose-test initiale administrée par ponction lombaire chez les patients âgés de 4 à 18 ans doit être de 25 à 50 microgrammes/jour, selon l'âge et la taille de l'enfant. Chez les patients n'ayant pas répondu, la dose peut être augmentée par paliers de 25 microgrammes, à des intervalles d'au moins 24 heures. La dose-test ne doit pas dépasser 100 micrograppes/jour chez les patients pédiatriques. Les mesures de sécurité à prendre sont les mêmes chez les adultes et les enfants, Cf. rubrique phase de test ci-dessus.

• Phase de détermination de la dose

Les recommandations sont les mêmes chez les adultes et les enfants, veuillez vous référer à la sous-rubrique phase de titration ci-dessus.

• Traitement d'entretien

Chez les enfants âgés de 4 à <18 ans présentant une spasticité d'origine cérébrale et médullaire, le dosage d'entretien initial pour une perfusion continue à long terme du baclofène intrathécal se situe dans une plage de 25 à 200 microgrammes/jour (dose médiane: 100 microgrammes/jour). La dose quotidienne totale a tendance à augmenter au cours de la première année de thérapie, de sorte que la dose d'entretien doive être ajustée en fonction de la réponse clinique individuelle. Il existe peu de données disponibles pour des doses supérieures à 1000 microgrammes/jour.

La sécurité et l'efficacité de baclofène intrathécal pour le traitement d'une spasticité grave d'origine cérébrale ou médullaire chez les enfants âgés de moins de 4 ans n'ont pas été établies (Cf. rubrique "Mises en gardes et précautions d'emploi").

• Populations particulières

• Insuffisance rénale

Aucune étude n'a été réalisée chez les insuffisants rénaux traités par ce médicament. Le baclofène étant principalement excrété sans modification par les reins, il doit être administré avec prudence et attention particulière chez les patients dont la fonction rénale est déficiente.

• Insuffisance hépatique

Aucune étude n'a été réalisée chez les insuffisants hépatiques traités par ce médicament. Aucun ajustement de la posologie n'est recommandé car le foie ne joue aucun rôle significatif dans le métabolisme du baclofène après l'administration par voie intrathécale de ce médicament. L'insuffisance hépatique ne devrait donc pas avoir d'impact sur l'exposition de l'organisme au médicament.