Baclofene (BACLOFENE)

Ce médicament est destiné à une administration sous forme de doses tests en bolus unique (via un cathéter inséré dans l'espace sous-arachnoïdien ou par ponction lombaire) et, lors du traitement chronique, la solution de baclofène est administrée par voie intrathécale au moyen d'une pompe implantable qui délivre la solution de manière continue dans l'espace sous-arachnoïdien (pompes certifiées UE).

Afin de déterminer la posologie optimale, chaque patient doit subir une phase de test avec un bolus intrathécal de baclofène, suivie d'une période individuelle de détermination de la dose qui se déroulera avec une extrême prudence avant l'instauration d'un traitement d'entretien.

L'administration intrathécale de baclofène à l'aide d'un système implantable ne doit être pratiquée que par un médecin expérimenté possédant les compétences requises. Il est extrêmement important de respecter scrupuleusement les instructions spécifiques du fabricant en ce qui concerne l'implantation, la programmation de la pompe et/ou le remplissage du réservoir.

L'efficacité du baclofène intrathécal a été démontrée dans le cadre d'études randomisées contrôlées utilisant un système de perfusion certifié UE. Il s'agit d'un système d'administration implantable: un réservoir rechargeable est implanté sous la peau, généralement dans la paroi abdominale. Ce système est connecté à un cathéter intrathécal sous-cutané jusqu'à l'espace sous-arachnoïdien.

• Phase de test.

Avant d'administrer du baclofène sous forme de perfusion intrathécale continue, les patients doivent présenter une réponse positive à l'administration intrathécale d'une dose de test dans le cadre d'une phase de test initiale. Généralement, on administre une dose de test en bolus par ponction lombaire ou par un cathéter intrathécal en vue d'obtenir une réponse. Avant la sélection, les patients doivent être exempts d'infection car la présence d'une infection systémique risque d'empêcher une évaluation correcte de la réponse.

La dose initiale est généralement de 25 ou 50 microgrammes ; cette dose est généralement augmentée par paliers de 25 microgrammes à intervalles d'au moins 24 heures jusqu'à obtention d'une réponse qui persiste pendant 4 à 8 heures environ.

La dose doit être injectée en au moins une minute par barbotage.

Des ampoules faiblement dosées (0,05 mg/ml, correspondant à 50 microgrammes/ml) sont disponibles pour cette phase de test.

Du matériel de réanimation doit être immédiatement disponible lors de l'injection de la première dose.

Les patients sont considérés comme répondant positivement s'ils présentent une réduction significative du tonus musculaire et/ou de la fréquence et/ou de la sévérité des spasmes.

On observe une grande variabilité en termes de sensibilité au baclofène intrathécal. Des signes de surdosage sévère (coma) ont été observés chez un adulte après une dose de test unique de 25 microgrammes.

Les patients qui ne répondent pas à une dose de test de 100 microgrammes ne doivent pas recevoir de doses supplémentaires et ne sont pas éligibles pour des perfusions intrathécales continues. Un monitorage des fonctions respiratoire et cardiaque est indispensable au cours de cette phase, tout particulièrement chez les patients souffrant d'une maladie cardio-pulmonaire et de déficit des muscles respiratoires ou chez ceux sous traitement par des préparations de type benzodiazépines ou des opiacés, qui sont exposés à un risque accru de dépression respiratoire.

• Arrêt du traitement.

Sauf en cas d'urgence associée à un surdosage, le traitement doit être interrompu de manière progressive en procédant à des réductions successives de la dose. Ce médicament ne doit pas être arrêté brutalement (voir "Mises en garde spéciales et précautions d'emploi").

Patients souffrant de spasticité d'origine cérébrale : après les premières 24 heures, on ajustera lentement la dose chaque jour jusqu'à obtention de l'effet souhaité. Pour éviter un surdosage, l'incrément ne doit pas dépasser 5 à 15 %.

Si on utilise une pompe programmable, la dose ne doit être augmentée qu'une fois par 24 heures. Pour les pompes non programmables raccordées à un cathéter de 76 cm et avec un débit de 1 ml/jour, il est recommandé de n'évaluer la réponse qu'à intervalles de 48 heures. Si la dose journalière a été augmentée de manière significative sans que l'on n'observe aucun effet clinique, contrôler le bon fonctionnement de la pompe et la perméabilité du cathéter.

On ne dispose que d'une expérience limitée avec des doses supérieures à 1000 microgrammes/jour.

Au cours de la phase test, de même qu'au cours de la période de détermination de la dose après implantation, les patients doivent faire l'objet d'une surveillance attentive au sein d'un établissement hospitalier disposant de tout l'équipement et du personnel nécessaires. Du matériel de réanimation doit être immédiatement disponible en cas de réaction représentant une menace pour le pronostic vital ou d'apparition d'effets indésirables très graves. Pour limiter les risques en phase péri-opératoire, l'implantation de la pompe ne doit avoir lieu que dans des centres disposant d'un personnel expérimenté.

• Traitement d'entretien.

L'objectif clinique consiste à maintenir un tonus musculaire le plus proche possible de la normale et à limiter la fréquence et la sévérité des spasmes sans engendrer d'effets indésirables intolérables. On doit dès lors utiliser la plus faible dose requise pour obtenir une réponse satisfaisante. Le maintien d'un certain degré de spasticité est souhaitable afin d'éviter une sensation de "paralysie" par le patient.

Par ailleurs, un certain degré de clonie musculaire et des spasmes occasionnels peuvent être importants pour soutenir les fonctions circulatoires et prévenir éventuellement une thrombose veineuse profonde.

Chez les patients souffrant de spasticité d'origine spinale, la dose journalière doit être augmentée progressivement de 10 à 30 % afin de maintenir un contrôle adéquat des symptômes. Lorsque la spasticité est d'origine cérébrale, toute augmentation de la dose doit être limitée à 20 % (intervalle : 5 à 20 %).

Dans les deux cas, la dose journalière devra également être réduite de 10 à 20 % si le patient présente des effets indésirables.

Si une augmentation significative de la dose est brutalement nécessaire, cela doit faire penser à un problème impliquant le cathéter (entortillement ou déplacement) ou à un dysfonctionnement de la pompe.

Chez les patients souffrant de spasticité d'origine cérébrale, la dose d'entretien se situe entre 22 et 1400 microgrammes/jour, avec une dose journalière moyenne de 276 microgrammes par jour après 12 mois et de 307 microgrammes par jour après 24 mois.

• Arrêt du traitement.

Sauf en cas d'urgence associée à un surdosage, le traitement doit être interrompu de manière progressive en procédant à des réductions successives de la dose. Ce médicament ne doit pas être arrêté brutalement (voir "Mises en garde spéciales et précautions d'emploi").

• Traitement d'entretien.

L'objectif clinique consiste à maintenir un tonus musculaire le plus proche possible de la normale et à limiter la fréquence et la sévérité des spasmes sans engendrer d'effets indésirables intolérables. On doit dès lors utiliser la plus faible dose requise pour obtenir une réponse satisfaisante. Le maintien d'un certain degré de spasticité est souhaitable afin d'éviter une sensation de "paralysie" par le patient.

Par ailleurs, un certain degré de clonie musculaire et des spasmes occasionnels peuvent être importants pour soutenir les fonctions circulatoires et prévenir éventuellement une thrombose veineuse profonde.

Chez les patients souffrant de spasticité d'origine spinale, la dose journalière doit être augmentée progressivement de 10 à 30 % afin de maintenir un contrôle adéquat des symptômes. Lorsque la spasticité est d'origine cérébrale, toute augmentation de la dose doit être limitée à 20 % (intervalle : 5 à 20 %).

Dans les deux cas, la dose journalière devra également être réduite de 10 à 20 % si le patient présente des effets indésirables.

Si une augmentation significative de la dose est brutalement nécessaire, cela doit faire penser à un problème impliquant le cathéter (entortillement ou déplacement) ou à un dysfonctionnement de la pompe.

Pour le traitement d'entretien à long terme par perfusion continue, la dose de baclofène intrathécal chez les patients souffrant de spasticité d'origine spinale se situe entre 10 et 1000 microgrammes/jour, une réponse satisfaisante étant obtenue chez la plupart des patients avec 300 à 800 microgrammes/jour.

• Arrêt du traitement.

Sauf en cas d'urgence associée à un surdosage, le traitement doit être interrompu de manière progressive en procédant à des réductions successives de la dose. Ce médicament ne doit pas être arrêté brutalement (voir "Mises en garde spéciales et précautions d'emploi").

• Patients pédiatriques

• Phase de test

La dose-test initiale administrée par ponction lombaire chez les patients âgés de 4 à 18 ans doit être de 25 à 50 microgrammes/jour, selon l'âge et la taille de l'enfant. Chez les patients n'ayant pas répondu, la dose peut être augmentée par paliers de 25 microgrammes, à des intervalles d'au moins 24 heures. La dose-test ne doit pas dépasser 100 micrograppes/jour chez les patients pédiatriques. Les mesures de sécurité à prendre sont les mêmes chez les adultes et les enfants, Cf. rubrique phase de test ci-dessus.

• Phase de détermination de la dose.

Lorsqu'une réponse positive du patient vis-à-vis de ce médicament a été démontrée par le biais de doses de test, on instaurera la perfusion intrathécale au moyen d'un système d'administration adapté. Une infection est susceptible d'accroître le risque de complications chirurgicales et de rendre plus difficiles les tentatives d'ajustement de la dose.

Après implantation, la dose journalière totale initiale doit être déterminée en doublant la dose qui a engendré un effet positif lors de la phase de test et en administrant cette dose sur une période de 24 heures, sauf si l'effet de la dose en bolus s'est maintenu pendant plus de 12 heures. Dans ce dernier cas, la dose journalière initiale sera identique à la dose administrée lors de la phase de test et sera administrée sur une période de 24 heures. La dose ne doit pas être augmentée au cours des premières 24 heures. Après les premières 24 heures, on ajuste lentement la dose chaque jour jusqu'à obtention de l'effet souhaité. Pour éviter un surdosage, l'incrément ne doit pas dépasser 10 à 30 %.

• Dose d'entretien

Chez les enfants âgés de 4 à 18 ans présentant une spasticité d'origine cérébrale et médullaire, la dose d'entretien initiale pour une perfusion continue à long terme se situe dans une fourchette entre 25 à 200 microgrammes/jour (dose médiane : 100 microgrammes/j). La dose quotidienne totale à tendance à augmenter pendant la première année de traitement, par conséquent la dose d'entretien doit être ajustée en fonction de la réponse clinique individuelle. Il existe peu de données disponibles pour les doses supérieures à 1000 microgrammes/jour.

La sécurité d'emploi et l'efficacité du baclofène intrathécal dans le traitement de la spasticité d'origine cérébrale et médullaire chez les enfants de moins de 4 ans n'ont pas été établies (Cf. rubrique "Mises en gardes et précautions d'emploi").

Environ 5 % des patients traités à long terme deviennent réfractaires à une augmentation de la dose. Ce phénomène pourrait être la conséquence d'un échec thérapeutique. On ne dispose pas d'une expérience suffisante pour pouvoir émettre des recommandations sur la conduite à tenir lors d'un échec du traitement. Ce phénomène a néanmoins été occasionnellement traité en milieu hospitalier par une "fênetre thérapeutique" consistant en une réduction progressive de la dose de baclofène intrathécal sur une période de 2 à 4 semaines et le passage à une autre méthode de traitement de la spasticité (par exemple sulfate de morphine sans conservateur par voie intrathécale). Après cette période, la sensibilité vis-à-vis du baclofène intrathécal pourrait être rétablie : le traitement doit être repris à la dose initiale en perfusion continue, suivi d'une phase de détermination de la dose afin d'éviter un surdosage.

La prudence est de rigueur lors du passage du baclofène intrathécal à la morphine et vice versa (Cf. "Interactions").

Un suivi clinique régulier est nécessaire pour évaluer les besoins du patient en termes de posologie, pour s'assurer que le système d'administration fonctionne correctement et pour constater tout effet indésirable ou la présence d'une infection.

• Arrêt du traitement.

Sauf en cas d'urgence associée à un surdosage, le traitement doit être interrompu de manière progressive en procédant à des réductions successives de la dose. Ce médicament ne doit pas être arrêté brutalement (voir "Mises en garde spéciales et précautions d'emploi ").