Fentanyl 50 µg/h patch transdermique

Posologie

La dose de DUROGESIC est à ajuster individuellement selon l'état du patient et doit être évaluée à intervalles réguliers après l'application. La dose efficace minimale doit être utilisée. Les patchs sont destinés à délivrer approximativement 12, 25, 50, 75 ou 100 microgrammes de fentanyl par heure dans la circulation systémique, ce qui représente respectivement environ 0,3 ; 0,6 ; 1,2 ; 1,8 et 2,4 mg de fentanyl par jour.

Détermination de la posologie initiale

Le choix de la dose initiale optimale de DUROGESIC doit être basé sur le traitement opioïde actuel du patient. Il est recommandé que DUROGESIC soit utilisé chez les patients ayant démontré une tolérance aux opioïdes. D'autres facteurs sont à prendre en compte, tels que l'état général actuel et l'état de santé du patient, incluant la corpulence, l'âge, le degré de sévérité de la maladie ainsi que le degré de tolérance aux opioïdes.

Chez l'adulte

Patients tolérants aux opioïdes

Pour remplacer un traitement par opioïdes oraux ou parentéraux par un traitement par DUROGESIC chez les patients tolérants aux opioïdes, se référer à la conversion des doses équi-analgésiques ci-dessous.

Si nécessaire, la posologie peut par la suite être augmentée ou diminuée par paliers de 12 ou 25 microgrammes/heure afin d'atteindre la posologie minimale optimale de DUROGESIC en tenant compte de la réponse au traitement et des besoins en analgésiques supplémentaires.

Patients naïfs d'opioïdes

En général, la voie transdermique n'est pas recommandée chez les patients naïfs d'opioïdes. D'autres voies d'administration (orale, parentérale) doivent être envisagées. Afin d'éviter un surdosage, il est recommandé que les patients naïfs d'opioïdes reçoivent de faibles doses d'opioïdes à libération immédiate (tels que la morphine, l'hydromorphone, l'oxycodone, le tramadol et la codéine) à ajuster jusqu'à atteindre une dose analgésique équivalente à une dose de DUROGESIC de 12 ou 25 microgrammes/heure. Après quoi les patients peuvent changer de traitement pour DUROGESIC.

Dans le cas où il n'est pas possible de débuter par des opioïdes par voie orale et où DUROGESIC représente la seule option de traitement appropriée chez les patients naïfs d'opioïdes, seule l'utilisation de la dose initiale la plus faible (12 microgrammes/heure) est envisageable. Dans ce cas, le patient doit être étroitement surveillé. Il existe un risque d'hypoventilation grave ou potentiellement fatal même si la plus faible dose de DUROGESIC est utilisée pour l'initiation du traitement chez les patients naïfs d'opioïdes (voir rubriques 4.4 et 4.9).

Conversion des doses équi-analgésiques

Chez les patients actuellement traités par des analgésiques opioïdes, la dose initiale de DUROGESIC doit être fonction de la dose journalière du précédent opioïde. Pour calculer la dose initiale optimale de DUROGESIC, il convient de suivre les étapes ci-dessous.

1. Calculer la dose par 24 heures (mg/jour) de l'opioïde actuellement administré.

2. Convertir la quantité ainsi obtenue en dose équi-analgésique de morphine orale par 24 heures à l'aide des facteurs de multiplication du tableau 1 pour la voie d'administration appropriée.

3. Afin d'obtenir le dosage de DUROGESIC correspondant à la dose équi-analgésique calculée de morphine par 24 heures, utiliser les tableaux 2 ou 3 de conversion des doses comme suit :

a. le tableau 2 est destiné aux patients adultes nécessitant une rotation des opioïdes ou cliniquement moins stables (le rapport de conversion de la morphine orale au fentanyl transdermique est d'environ 150:1)

b. le tableau 3 est destiné aux patients adultes dont le traitement par opioïde est stable et bien toléré (le rapport de conversion de la morphine orale au fentanyl transdermique est d'environ 100:1)

Tableau 1 : Tableau de conversion - Facteurs de multiplication pour la conversion de la dose journalière des opioïdes précédents en dose équi-analgésique de morphine orale par 24 heures (mg/jour de l'opioïde précédent x Facteur = dose équi-analgésique de morphine orale par 24 heures)

<table> <tbody><tr> <td> Opioïde précédent </td> <td> Voie d'administration </td> <td> Facteur de multiplication </td> </tr> <tr> <td rowspan="2"> morphine </td> <td> orale </td> <td> 1 </td> </tr> <tr> <td> parentérale </td> <td> 3 </td> </tr> <tr> <td rowspan="2"> buprénorphine </td> <td> sublinguale </td> <td> 75 </td> </tr> <tr> <td> parentérale </td> <td> 100 </td> </tr> <tr> <td rowspan="2"> codéine </td> <td> orale </td> <td> 0,15 </td> </tr> <tr> <td> parentérale </td> <td> 0,23 </td> </tr> <tr> <td rowspan="2"> diamorphine </td> <td> orale </td> <td> 0,5 </td> </tr> <tr> <td> parentérale </td> <td> 6 </td> </tr> <tr> <td rowspan="2"> fentanyl </td> <td> orale </td> <td> - </td> </tr> <tr> <td> parentérale </td> <td> 300 </td> </tr> <tr> <td rowspan="2"> hydromorphone </td> <td> orale </td> <td> 4 </td> </tr> <tr> <td> parentérale </td> <td> 20 </td> </tr> <tr> <td rowspan="2"> kétobémidone </td> <td> orale </td> <td> 1 </td> </tr> <tr> <td> parentérale </td> <td> 3 </td> </tr> <tr> <td rowspan="2"> lévorphanol </td> <td> orale </td> <td> 7,5 </td> </tr> <tr> <td> parentérale </td> <td> 15 </td> </tr> <tr> <td rowspan="2"> méthadone </td> <td> orale </td> <td> 1,5 </td> </tr> <tr> <td> parentérale </td> <td> 3 </td> </tr> <tr> <td rowspan="2"> oxycodone </td> <td> orale </td> <td> 1,5 </td> </tr> <tr> <td> parentérale </td> <td> 3 </td> </tr> <tr> <td rowspan="2"> oxymorphone </td> <td> rectale </td> <td> 3 </td> </tr> <tr> <td> parentérale </td> <td> 30 </td> </tr> <tr> <td rowspan="2"> péthidine </td> <td> orale </td> <td> - </td> </tr> <tr> <td> parentérale </td> <td> 0,4 </td> </tr> <tr> <td rowspan="2"> tapentadol </td> <td> orale </td> <td> 0,4 </td> </tr> <tr> <td> parentérale </td> <td> - </td> </tr> <tr> <td rowspan="2"> tramadol </td> <td> orale </td> <td> 0,25 </td> </tr> <tr> <td> parentérale </td> <td> 0,3 </td> </tr> <tr> <td colspan="3"> La puissance de la morphine par voie orale/IM est basée sur l'expérience clinique chez les patients présentant une douleur chronique. Basé sur des études à dose unique dans lesquelles une dose en IM de chaque substance active listée a été comparée à la morphine pour établir la puissance relative. Les doses orales sont celles recommandées lors du passage d'une voie parentérale à une voie orale. </td> </tr> </tbody></table>

Référence : Adapté de 1) Foley KM. The treatment of cancer pain. NEJM 1985; 313 (2): 84-95 et 2) McPherson ML. Introduction to opioid conversion calculations. Dans : Demystifying Opioid Conversion Calculations: A Guide for Effective Dosing. Bethesda, MD: American Society of Health-System Pharmacists; 2010:1-15.

<table> <tbody><tr> <td colspan="3"> Tableau 2 : Dose initiale recommandée de DUROGESIC en fonction de la dose orale journalière de morphine (pour des patients nécessitant une rotation des opioïdes ou cliniquement moins stables : rapport de conversion de la morphine orale au fentanyl transdermique d'environ 150:1) </td> </tr> <tr> <td colspan="2"> Dose orale de morphine par 24 heures (mg/jour) </td> <td> Dosage de DUROGESIC (µg/h) </td> </tr> <tr> <td colspan="2"> &lt; 90 </td> <td> 12 </td> </tr> <tr> <td colspan="2"> 90-134 </td> <td> 25 </td> </tr> <tr> <td colspan="2"> 135‑224 </td> <td> 50 </td> </tr> <tr> <td colspan="2"> 225‑314 </td> <td> 75 </td> </tr> <tr> <td colspan="2"> 315‑404 </td> <td> 100 </td> </tr> <tr> <td colspan="2"> 405‑494 </td> <td> 125 </td> </tr> <tr> <td colspan="2"> 495‑584 </td> <td> 150 </td> </tr> <tr> <td colspan="2"> 585‑674 </td> <td> 175 </td> </tr> <tr> <td colspan="2"> 675‑764 </td> <td> 200 </td> </tr> <tr> <td colspan="2"> 765‑854 </td> <td> 225 </td> </tr> <tr> <td colspan="2"> 855‑944 </td> <td> 250 </td> </tr> <tr> <td colspan="2"> 945‑1 034 </td> <td> 275 </td> </tr> <tr> <td colspan="2"> 1 035‑1 124 </td> <td> 300 </td> </tr> <tr> <td colspan="3"> Dans les études cliniques, ces intervalles de doses orales de morphine étaient utilisés comme base pour la conversion en DUROGESIC. </td> </tr> <tr> <td colspan="3"> Tableau 3 : Dose initiale recommandée de DUROGESIC en fonction de la dose orale journalière de morphine (pour des patients dont le traitement par opioïde est stable et bien toléré : rapport de conversion de la morphine orale au fentanyl transdermique d'environ 100:1) </td> </tr> <tr> <td> Dose orale de morphine par 24 heures (mg/jour) </td> <td colspan="2"> Dosage de DUROGESIC (µg/h) </td> </tr> <tr> <td> ≤ 44 </td> <td colspan="2"> 12 </td> </tr> <tr> <td> 45‑89 </td> <td colspan="2"> 25 </td> </tr> <tr> <td> 90‑149 </td> <td colspan="2"> 50 </td> </tr> <tr> <td> 150‑209 </td> <td colspan="2"> 75 </td> </tr> <tr> <td> 210‑269 </td> <td colspan="2"> 100 </td> </tr> <tr> <td> 270‑329 </td> <td colspan="2"> 125 </td> </tr> <tr> <td> 330‑389 </td> <td colspan="2"> 150 </td> </tr> <tr> <td> 390‑449 </td> <td colspan="2"> 175 </td> </tr> <tr> <td> 450‑509 </td> <td colspan="2"> 200 </td> </tr> <tr> <td> 510‑569 </td> <td colspan="2"> 225 </td> </tr> <tr> <td> 570‑629 </td> <td colspan="2"> 250 </td> </tr> <tr> <td> 630‑689 </td> <td colspan="2"> 275 </td> </tr> <tr> <td> 690‑749 </td> <td colspan="2"> 300 </td> </tr> <tr> <td></td> <td></td> <td></td> </tr> </tbody></table>

L'évaluation initiale de l'effet analgésique maximal de DUROGESIC ne peut être réalisée avant 24 heures de pose du patch. En effet, les concentrations sériques de fentanyl augmentent progressivement pendant les 24 premières heures suivant la pose du premier patch.

Par conséquent, le traitement analgésique précédent doit être progressivement arrêté après l'administration de la première dose, jusqu'à ce que l'efficacité analgésique de DUROGESIC soit atteinte.

Ajustement de la dose et traitement d'entretien

Le patch de DUROGESIC doit être remplacé toutes les 72 heures.

La dose doit être ajustée au cas par cas en fonction de l'utilisation moyenne quotidienne d'analgésiques supplémentaires jusqu'à ce qu'un équilibre entre efficacité analgésique et tolérance soit atteint. Normalement, les adaptations posologiques doivent être effectuées par paliers de 12 ou de 25 microgrammes/heure, bien qu'il faille tenir compte des besoins en analgésiques supplémentaires (morphine orale 45 ou 90 mg/jour équivalent à DUROGESIC 12 ou 25 microgrammes/heure) et de l'intensité de la douleur du patient. Après une augmentation de la dose, il peut s'écouler jusqu'à 6 jours pour que le patient atteigne l'équilibre à la nouvelle dose. Par conséquent, après une augmentation de la dose, les patients doivent porter le patch à la dose augmentée pendant deux périodes de 72 heures avant d'effectuer une autre augmentation de dose.

Il est possible d'utiliser plus d'un patch de DUROGESIC pour des doses supérieures à 100 microgrammes/heure. Les patients peuvent avoir périodiquement besoin de doses supplémentaires d'un analgésique à courte durée d'action, en cas de douleur paroxystique. Certains patients peuvent avoir besoin de méthodes d'administration d'opioïdes supplémentaires ou différentes quand la dose de DUROGESIC dépasse 300 microgrammes/heure.

En l'absence d'un contrôle adéquat de la douleur, l'éventualité d'une hyperalgésie, la tolérance et la progression des pathologies sous-jacentes doivent être prises en considération (voir rubrique 4.4).

Uniquement lors de la première application, si l'effet analgésique est insuffisant, le patch de DUROGESIC peut être remplacé au bout de 48 heures par un patch de la même dose, ou la dose peut être augmentée après 72 heures.

Si le patch doit être remplacé (notamment si le patch se décolle) avant les 72 heures, un patch du même dosage doit être appliqué sur une zone différente de la peau. Une telle situation peut entraîner une augmentation des concentrations sériques (voir rubrique 5.2) et le patient doit être étroitement surveillé.

Durée et objectifs du traitement

Avant l'instauration du traitement par DUROGESIC, une stratégie thérapeutique incluant la durée et les objectifs du traitement, ainsi qu'un plan pour l'arrêt du traitement, doivent être convenus avec le patient, conformément aux lignes directrices relatives à la prise en charge de la douleur. Pendant le traitement, des entretiens fréquents doivent avoir lieu entre le médecin et le patient afin d'évaluer la nécessité de poursuivre le traitement, d'envisager l'arrêt du traitement et d'ajuster les doses si nécessaire. En l'absence d'un contrôle adéquat de la douleur, la possibilité d'hyperalgésie, de tolérance et de progression de la maladie sous-jacente doit être envisagée (voir rubrique 4.4).

Arrêt de DUROGESIC

S'il s'avère nécessaire d'arrêter le traitement par DUROGESIC, le remplacement par d'autres opioïdes doit être progressif, en commençant par une dose faible puis en augmentant progressivement les doses. En effet, les concentrations de fentanyl diminuent progressivement après le retrait du patch de DUROGESIC. Il faut au moins 20 heures pour que les concentrations sériques de fentanyl diminuent de 50 %. En règle générale, il faut arrêter progressivement le traitement analgésique opioïde afin d'éviter les symptômes de sevrage (voir rubriques 4.4 et 4.8). Il a été rapporté qu'un arrêt brutal des analgésiques opioïdes chez des patients physiquement dépendants aux opioïdes a conduit à des symptômes de sevrage significatifs et à une douleur non contrôlée. La diminution de la dose doit se baser sur la dose individuelle, sur la durée du traitement et sur la réponse du patient en matière de douleur et de symptômes de sevrage. Les patients sous traitement à long terme auraient besoin d'une diminution plus progressive. Pour les patients dont le traitement a été de courte durée, une diminution plus rapide peut être envisagée.

Les symptômes de sevrage des opioïdes sont possibles chez certains patients après une conversion ou une adaptation de dose.

Les tableaux 1, 2 et 3 doivent seulement être utilisés pour le passage d'autres opioïdes à DUROGESIC et non pour le passage de DUROGESIC à d'autres traitements afin d'éviter de surestimer la nouvelle dose analgésique et d'entraîner un risque de surdosage.

Populations particulières

Patients âgés

Les patients âgés doivent être étroitement surveillés et la dose doit être ajustée individuellement en fonction de l'état du patient (voir rubriques 4.4 et 5.2).

Chez les patients âgés naïfs d'opioïdes, le traitement doit seulement être envisagé lorsque les bénéfices sont supérieurs aux risques. Dans ces cas, seul DUROGESIC 12 microgrammes/heure doit être utilisé pour initier le traitement.

Insuffisance rénale et hépatique

En cas d'insuffisance hépatique ou rénale, une surveillance étroite est nécessaire et la dose doit être ajustée individuellement en fonction de l'état du patient (voir rubriques 4.4 et 5.2).

Chez les patients naïfs d'opioïdes atteints d'une insuffisance rénale ou hépatique, le traitement doit seulement être envisagé lorsque les bénéfices sont supérieurs aux risques. Dans ces cas, seul DUROGESIC 12 microgrammes/heure doit être utilisé pour initier le traitement.

Population pédiatrique

Enfants âgés de 16 ans et plus

Se reporter à la posologie chez l'adulte.

Enfants âgés de 2 à 16 ans

DUROGESIC doit être administré uniquement aux enfants (âgés de 2 à 16 ans) tolérants aux opioïdes recevant déjà une dose équivalente à au moins 30 mg de morphine orale par jour. Pour calculer la dose de DUROGESIC à administrer chez les enfants à partir d'opioïdes par voie orale ou parentérale, se référer à la conversion des doses équi-analgésiques (Tableau 1) et à la dose de DUROGESIC recommandée en fonction de la dose journalière de morphine orale (Tableau 4).

<table> <tbody><tr> <td colspan="2"> Tableau 4 : Dose de DUROGESIC recommandée chez les enfants en fonction de la dose journalière de morphine orale </td> </tr> <tr> <td> Dose de morphine orale par 24 heures (mg/jour) </td> <td> Dosage de DUROGESIC (µg/h) </td> </tr> <tr> <td> 30‑44 </td> <td> 12 </td> </tr> <tr> <td> 45‑134 </td> <td> 25 </td> </tr> <tr> <td colspan="2"> La conversion à des dosages de DUROGESIC supérieurs à 25 microgrammes/heure est la même pour les enfants et les adultes (voir Tableau 2). Dans les études cliniques, ces intervalles de dose journalière de morphine orale ont été utilisés comme base de conversion à DUROGESIC. </td> </tr> </tbody></table>

Dans deux études pédiatriques, la dose nécessaire de fentanyl par voie transdermique a été calculée de façon prudente : 30 mg à 44 mg de morphine orale par jour ou une dose équivalente d'opioïde ont été remplacés par un dispositif transdermique DUROGESIC 12 microgrammes/heure. Cette table de conversion chez l'enfant ne s'applique qu'au passage de la morphine orale (ou son équivalent) à DUROGESIC, dispositif transdermique. La table de conversion ne doit pas être utilisée pour le passage d'un traitement par DUROGESIC à d'autres opioïdes en raison du risque de surdosage.

L'effet analgésique de la première dose de DUROGESIC ne sera pas optimal pendant les 24 premières heures. C'est pourquoi il est recommandé de poursuivre à doses régulières les analgésiques antérieurement utilisés pendant les 12 heures suivant le remplacement par DUROGESIC. Pendant les 12 heures suivantes, ces analgésiques pourront être utilisés en fonction du besoin clinique.

Une surveillance des effets indésirables du patient, pouvant inclure une hypoventilation, est recommandée pendant au moins 48 heures après l'initiation du traitement par DUROGESIC ou après une augmentation de la dose (voir rubrique 4.4).

DUROGESIC ne doit pas être utilisé chez les enfants âgés de moins de 2 ans car la sécurité et l'efficacité n'ont pas été établies.

Ajustement de la dose et traitement d'entretien chez les enfants

Le patch de DUROGESIC doit être remplacé toutes les 72 heures. La dose doit être ajustée au cas par cas jusqu'à ce qu'un équilibre entre efficacité analgésique et tolérance soit atteint. La posologie ne doit pas être augmentée par paliers de moins de 72 heures. En cas d'effet analgésique insuffisant de DUROGESIC, il peut être nécessaire d'administrer des doses supplémentaires de morphine ou d'un autre opioïde à courte durée d'action. En fonction des besoins analgésiques supplémentaires et de l'état douloureux de l'enfant, il peut être nécessaire d'augmenter la dose. Les adaptations posologiques doivent être réalisées par paliers de 12 microgrammes/heure.

Mode d'administration

DUROGESIC est à usage transdermique.

DUROGESIC doit être appliqué sur une peau non irritée et non irradiée, sur une partie plane du haut du corps ou sur la partie supérieure du bras.

Chez les jeunes enfants, la partie supérieure du dos est l'emplacement privilégié afin d'éviter que l'enfant retire le patch.

Les poils sur le site d'application doivent être coupés (et non rasés) avant l'application (une région glabre de la peau est préférable). Si le site d'application de DUROGESIC nécessite un nettoyage préalable à l'application du patch, il convient de le faire avec de l'eau propre. Les savons, huiles, lotions ou tout autre agent susceptible d'irriter la peau ou d'en altérer ses caractéristiques ne doivent pas être utilisés. La peau doit être parfaitement sèche avant d'appliquer le patch. Les patchs doivent être examinés avec attention avant utilisation. Tout patch découpé ou endommagé de quelque façon que ce soit ne doit pas être utilisé.

DUROGESIC doit être appliqué immédiatement après avoir extrait le patch de l'emballage scellé. Pour enlever le patch de son sachet protecteur, repérer l'encoche pré-découpée (indiquée par une flèche sur l'emballage du patch) située au bord du scellage. Plier le sachet au niveau de l'encoche puis déchirer soigneusement le sachet. Puis ouvrir le sachet sur deux côtés en le dépliant comme un livre. La pellicule protectrice du patch est découpée. Plier le patch au centre et retirer séparément chaque moitié de la pellicule. Eviter de toucher le côté adhésif du patch. Appliquer le patch sur la peau en appuyant légèrement avec la paume de la main pendant environ 30 secondes. S'assurer que les bordures du patch adhèrent correctement. Se laver ensuite les mains à l'eau propre.

DUROGESIC peut être porté pendant 72 heures consécutives. Après le retrait du précédent patch transdermique le nouveau patch doit être appliqué à un endroit différent. Attendre plusieurs jours avant d'appliquer un nouveau patch sur la même zone de la peau.

Grossesse

Il n'existe pas de données suffisantes sur l'utilisation de DUROGESIC chez la femme enceinte. Les études effectuées chez l'animal ont mis en évidence une toxicité sur la reproduction (voir rubrique 5.3). Le risque potentiel chez l'homme n'est pas connu, bien qu'il ait été constaté que le fentanyl utilisé en tant qu'anesthésique par voie intraveineuse franchit la barrière placentaire chez les femmes enceintes. Un syndrome de sevrage néonatal a été rapporté chez des nouveau-nés dont les mères avaient reçu un traitement prolongé par DUROGESIC durant la grossesse. DUROGESIC ne doit pas être utilisé pendant la grossesse sauf en cas de nécessité absolue.

L'utilisation du DUROGESIC pendant l'accouchement n'est pas recommandée car il ne doit pas être utilisé dans le traitement de la douleur aiguë ou postopératoire (voir rubrique 4.3). De plus, comme le fentanyl franchit la barrière placentaire, l'utilisation de DUROGESIC pendant l'accouchement pourrait provoquer une dépression respiratoire chez le nouveau-né.

Allaitement

Le fentanyl est excrété dans le lait maternel et peut provoquer une sédation/dépression respiratoire chez le nourrisson allaité. L'allaitement doit donc être interrompu au cours du traitement par DUROGESIC et pendant au moins 72 heures après le retrait du patch.

Fertilité

Il n'existe pas de données cliniques concernant les effets du fentanyl sur la fertilité. Des études chez le rat ont révélé une diminution de la fertilité et une augmentation de la mortalité embryonnaire à des doses toxiques pour la mère (voir rubrique 5.3).