Hexyl aminolévulinate (chlorhydrate) 1,7 mg/ml poudre et solvant pour solution intravésicale

Classe pharmacothérapeutique : AGENT DIAGNOSTIQUE, code ATC : V04CX06.

Mécanisme d'action

Après instillation intravésicale d'helaminolévulinate, une accumulation intracellulaire des porphyrines survient au niveau des tumeurs de la paroi de la vessie. Les porphyrines intracellulaires (dont la protoporphyrine IX ou PpIX) sont des composés fluorescents et photosensibles, qui émettent une fluorescence rouge après excitation lumineuse dans la région bleue du spectre. II en résulte une fluorescence rouge sur fond bleu des tumeurs précancéreuses et des tumeurs cancéreuses. Une inflammation peut être à l'origine d'une fausse image de fluorescence.

Les études in vitro ont révélé une accumulation importante de la fluorescence des porphyrines dans les tumeurs malignes de l'urothélium après exposition à l'hexaminolévulinate.

Chez l'homme, il a été montré que l'accumulation des porphyrines était plus marquée dans les tumeurs que dans l'urothélium vésical normal après administration d'HEXVIX. Une instillation d'HEXVIX pendant 1 heure et l'illumination en lumière bleue réalisée ensuite permettent de visualiser facilement les tumeurs par fluorescence.

Les études cliniques utilisant HEXVIX ont porté sur 1174 observations interprétables de patients chez lesquels un cancer de la vessie était connu fortement suspecté ou en cours de surveillance et qui ont subi une cystoscopie en lumière blanche, suivie d'une cystoscopie en lumière bleue, ainsi que des biopsies. Lors des études cliniques réalisées, la présence ou la suspicion du cancer de la vessie était établie par cystoscopie ou cytologie urinaire positive.

Au cours des études réalisées chez les patients avec un risque accru de Carcinome in situ (CIS), la cystoscopie de fluorescence en lumière bleue a révélé un nombre significativement plus important de carcinomes in situ et de tumeurs papillaires que ne l'a fait la cystoscopie conventionnelle en lumière blanche. Le taux de détection des carcinomes in situ était de 49,5 % pour la cystoscopie conventionnelle en lumière blanche et de 95 % pour la cystoscopie en lumière bleue, et le taux de détection des tumeurs papillaires était compris entre 85,4 % et 94,3 % en lumière blanche et entre 90,6 % et 100 % en lumière bleue.

L'une des études ci-dessus avait pour but d'évaluer l'influence sur la prise en charge du patient selon les recommandations de l'Association européenne d'urologie sur le traitement des tumeurs superficielles de la vessie. Chez 17 % des patients, les éléments mis en évidence par cystoscopie en lumière bleue ont conduit à un traitement plus complet ; chez 5,5 % des patients, le traitement était moins complet lorsque seule une cystoscopie en lumière bleue avait été utilisée. C'est l'amélioration de la détection tumorale, par comparaison avec la cystoscopie conventionnelle, qui est à l'origine de ces traitements plus complets, l'étude ayant ainsi inclus davantage de tumeurs pTa (20 % des patients), de carcinomes in situ (14 %) et des tumeurs pT1 (11 %) que seule la cystoscopie après HEXVIX avait permis de déceler.

Une étude randomisée comparative par rapport à la cystoscopie à la lumière blanche seule a été conduite chez des patients atteints de tumeurs papillaires avec un risque accru de récidive. Une comparaison intraindividuelle a montré que la cystoscopie à la lumière bleue avec HEXVIX a permis de diagnostiquer des tumeurs supplémentaires pTa/pT1 chez 16,4 % des patients avec des tumeurs du même type. Les patients avec des tumeurs pTa/pT1 ont été suivis pendant 9 mois après la cystoscopie, et, dans la population ITT où tous les patients avec des données manquantes ont été considérés comme ayant récidivé, la proportion de patients ayant récidivé était plus faible dans le groupe HEXVIX (47 %, 128/271) que dans le groupe cystoscopie en lumière blanche seule (56,1 %, 157/280).

Dans cette étude, le nombre de patients avec des données manquantes était trop élevé (56/128 dans les groupes HEXVIX et 59/157 dans le groupe contrôle) pour que la différence soit considérée comme statistiquement robuste (p=0,03 à 0,06 selon la méthode de remplacement des données manquantes). Des informations de suivi supplémentaires ont été obtenues pour 86 % des participants. La durée de suivi médiane était de 53 mois dans le groupe lumière blanche seule et de 55 mois dans le groupe HEXVIX. Les patients du groupe HEXVIX avaient une durée de survie médiane sans récidive et sans rechute plus longue de 7 mois (16 mois dans le groupe HEXVIX versus 9 mois dans le groupe lumière blanche, p = 0,04 à 0,06 en fonction de la méthode de remplacement des données manquantes et des décès).

Le taux global de faux positifs était augmenté après cystoscopie en lumière bleue : 17,3 % pour la cystoscopie en lumière blanche et 21,9 % pour la cystoscopie en lumière bleue.

Une étude prospective, contrôlée intra-patients, a montré que la cystoscopie flexible à lumière bleue avec d'hexaminolévulinate améliore la détection des tumeurs par rapport à la cystoscopie flexible à lumière blanche. Des patients atteints de cancer de la vessie en suivi pour une récidive tumorale ont subi un examen de suivi par cystoscopie flexible à lumière blanche et à lumière bleue. 21 % (13/63) des patients ont eu une malignité confirmée histologiquement, détectée uniquement par la cystoscopie flexible à lumière bleue et non par l'examen à lumière blanche. 46 % (6/13) des patients ont récidivé avec un pTa de haut grade ou un CIS.