Prodilantin 75 mg/ml, solution à diluer pour perfusion/solution injectable

REMARQUE IMPORTANTE : Dans l'ensemble des mentions légales de PRODILANTIN, la quantité et la concentration de fosphénytoïne sont toujours exprimées en équivalents de phénytoïne sodique (EP) pour ne pas devoir procéder à des ajustements sur la base de la masse moléculaire lors de la conversion entre les doses de fosphénytoïne et de phénytoïne sodique. PRODILANTIN devra toujours être prescrit et dispensé en équivalents de phénytoïne sodique (EP). A noter toutefois que la fosphénytoïne présente des différences d'administration importantes avec la phénytoïne sodique parentérale (voir rubrique 4.4).

Equivalents de phénytoïne sodique (EP) :

1,5 mg de fosphénytoïne sodique équivalent à 1 mg de phénytoïne sodique que l'on désigne comme 1 mg d'équivalents de phénytoïne sodique (EP) (voir rubrique 4.4).

Chaque flacon de 10 mL de PRODILANTIN contient 500 mg d'EP.

Chaque flacon de 2 mL de PRODILANTIN contient 100 mg d'EP.

Mode d'administration

PRODILANTIN peut être administré en perfusion intraveineuse (IV) ou en injection intramusculaire (IM). La voie IM doit être envisagée chez les patients adultes lorsqu'il n'y a pas un besoin urgent de contrôler les crises. Si le principal objectif est d'administrer une dose de charge rapide de phénytoïne, une administration IV de PRODILANTIN doit être privilégiée car les concentrations plasmatiques thérapeutiques de phénytoïne sont plus rapidement atteintes après une administration IV qu'après une administration IM.

PRODILANTIN ne doit pas être administré par voie IM dans les situations d'urgence telles que l'état de mal épileptique.

L'injection intramusculaire (IM) n'est pas recommandée chez les enfants.

Ne pas utiliser le produit s'il contient des particules en suspension ou présente une coloration anormale.

PRODILANTIN est destiné à une administration parentérale à court terme, et n'a pas été étudié sur des périodes s'étendant sur plus de 5 jours.

Posologie

Perfusion intraveineuse (IV)

Pour une perfusion IV, diluer la fosphénytoïne dans une solution de glucose à 5% ou de chlorure de sodium à 0,9 %. La concentration doit être comprise entre 1,5 et 25 mg d'EP/mL.

Compte tenu du risque d'hypotension, le débit recommandé pour la perfusion IV dans les situations cliniques courantes est de 50 à 100 mg d'EP/min. Même en cas d'urgence, il ne faut pas dépasser 150 mg d'EP/min. Il est recommandé d'utiliser un système contrôlant le débit de la perfusion.

Se reporter aux tableaux 1 à 10 pour trouver des exemples de calcul des doses, de la dilution et du temps de perfusion.

Une surveillance continue de l'électrocardiogramme, de la pression artérielle et des fonctions respiratoires doit impérativement être mise en œuvre pendant toute la durée de la perfusion. Il faut également surveiller étroitement le patient pendant la période où les concentrations plasmatiques de phénytoïne sont maximales, c'est-à-dire environ 30 minutes après la fin de la perfusion de fosphénytoïne.

Le matériel nécessaire pour une réanimation cardiaque doit être disponible (voir rubrique 4.4).

<table> <tbody><tr> <td colspan="4"> Se référer aux tableaux de 1 à 10 pour des exemples de calcul des doses, de la dilution et du temps de perfusion. </td> </tr> <tr> <td> Population </td> <td colspan="2"> Indications </td> <td> Tableau de dosage </td> </tr> <tr> <td rowspan="5"> Adulte </td> <td> Mal épileptique </td> <td> Dose de charge </td> <td> Tableau 1 </td> </tr> <tr> <td> Mal épileptique </td> <td> Dose d'entretien </td> <td> Tableau 2 </td> </tr> <tr> <td> Traitement ou prophylaxie des crises </td> <td> Dose de charge </td> <td> Tableau 3 </td> </tr> <tr> <td> Traitement ou prophylaxie des crises </td> <td> Dose d'entretien </td> <td> Tableau 4 </td> </tr> <tr> <td colspan="2"> Substitution temporaire de la phénytoïne orale </td> <td> Tableau 5 </td> </tr> <tr> <td rowspan="5"> Enfant (âgé de 5 ans et plus) </td> <td> Mal épileptique </td> <td> Dose de charge </td> <td> Tableau 6 </td> </tr> <tr> <td> Mal épileptique </td> <td> Dose d'entretien </td> <td> Tableau 7 </td> </tr> <tr> <td> Traitement ou prophylaxie des crises </td> <td> Dose de charge </td> <td> Tableau 8 </td> </tr> <tr> <td> Traitement ou prophylaxie des crises </td> <td> Dose d'entretien </td> <td> Tableau 9 </td> </tr> <tr> <td colspan="2"> Substitution temporaire de la phénytoïne orale </td> <td> Tableau 10 </td> </tr> </tbody></table>

A. POSOLOGIE CHEZ L'ADULTE

(Pour la réduction de la posologie chez le sujet âgé ou les patients présentant une insuffisance rénale ou hépatique, voir les recommandations à la fin de cette rubrique.)

A.1.Etat de mal épileptique

L'administration intramusculaire (IM) de fosphénytoïne n'est pas recommandée pour traiter l'état de mal épileptique.

A.1a - Dose de charge

Pour maîtriser rapidement les crises en cas d'état de mal épileptique, administrer du diazépam ou du lorazépam par voie IV avant d'administrer de la fosphénytoïne.

La dose de charge de fosphénytoïne est de 15 mg d'EP/kg sous forme d'une dose unique administrée en perfusion IV.

Débit de perfusion IV recommandé (en dose de charge chez l'adulte) :

100 à 150 mg d'EP/min (ne pas dépasser 150 mg d'EP/min même en situation d'urgence). Voir le tableau 1 pour les temps de perfusion.

Si l'administration de fosphénytoïne ne permet pas d'arrêter les crises, il faut envisager d'utiliser d'autres antiépileptiques.

Tableau 1: Dose de charge à administrer dans l'état de mal épileptique chez l'adulte

<table> <tbody><tr> <td colspan="6"> Tableau 1 DOSE DE CHARGE : état de mal épileptique (Adultes) </td> </tr> <tr> <td colspan="6"> Exemples de doses de charge IV de 15 mg d'EP/kg et recommandations en matière de dilution (à 25 mg d'EP/mL) et de temps de perfusion IV (à un débit maximal de 150 mg d'EP/min, en fonction du poids corporel.) </td> </tr> <tr> <td rowspan="2"> Poids (Kg) </td> <td rowspan="2"> Dose (mg d'EP) </td> <td colspan="2"> Volume de Prodilantin 50 mg d'EP/mL </td> <td rowspan="2"> Volume (mL) de diluant (glucose à 5 % ou chlorure de sodium à 0,9 %) pour une concentration finale de 25 mg d'EP/mL </td> <td rowspan="2"> Temps minimal de perfusion (minutes) pour un débit maximal de perfusion de 150 mg d'EP/min </td> </tr> <tr> <td> Nb. De flacons de 10 mL à ouvrir </td> <td> Volume (mL) à prélever </td> </tr> <tr> <td> 100 </td> <td> 1500 </td> <td> 3 </td> <td> 30 </td> <td> 30 </td> <td> 10 </td> </tr> <tr> <td> 95 </td> <td> 1425 </td> <td> 3 </td> <td> 28,5 </td> <td> 28,5 </td> <td> 9,5 </td> </tr> <tr> <td> 90 </td> <td> 1350 </td> <td> 3 </td> <td> 27 </td> <td> 27 </td> <td> 9 </td> </tr> <tr> <td> 85 </td> <td> 1275 </td> <td> 3 </td> <td> 25,5 </td> <td> 25,5 </td> <td> 8,5 </td> </tr> <tr> <td> 80 </td> <td> 1200 </td> <td> 3 </td> <td> 24 </td> <td> 24 </td> <td> 8 </td> </tr> <tr> <td> 75 </td> <td> 1125 </td> <td> 3 </td> <td> 22,5 </td> <td> 22,5 </td> <td> 7,5 </td> </tr> <tr> <td> 70 </td> <td> 1050 </td> <td> 3 </td> <td> 21 </td> <td> 21 </td> <td> 7 </td> </tr> <tr> <td> 65 </td> <td> 975 </td> <td> 2 </td> <td> 19,5 </td> <td> 19,5 </td> <td> 6,5 </td> </tr> <tr> <td> 60 </td> <td> 900 </td> <td> 2 </td> <td> 18 </td> <td> 18 </td> <td> 6 </td> </tr> <tr> <td> 55 </td> <td> 825 </td> <td> 2 </td> <td> 16,5 </td> <td> 16,5 </td> <td> 5,5 </td> </tr> <tr> <td> 50 </td> <td> 750 </td> <td> 2 </td> <td> 15 </td> <td> 15 </td> <td> 5 </td> </tr> <tr> <td> 45 </td> <td> 675 </td> <td> 2 </td> <td> 13,5 </td> <td> 13,5 </td> <td> 4,5 </td> </tr> <tr> <td colspan="6"> EP - équivalents de phénytoïne sodique Remarque : la dose, le volume d'administration, le nombre de flacons de PRODILANTIN, le volume de diluant et le temps minimal de perfusion appropriés doivent toujours être calculés en fonction du poids corporel exact du patient quand celui-ci n'est pas inclus dans les exemples mentionnés. </td> </tr> </tbody></table>

A 1b - Dose d'entretien

Les doses d'entretien initiales recommandées de fosphénytoïne de 4 à 5 mg d'EP/kg/24h peuvent être administrées en dose unique ou en deux doses séparées, en perfusion IV ou en injection IM. La dose quotidienne cumulée initiale ne doit pas dépasser 4 à 5 mg d'EP/kg/jour. Après administration d'une dose de charge, les doses d'entretien doivent être généralement débutées lors de l'intervalle d'administration identifié suivant. Par exemple, si la fréquence d'administration à atteindre est de toutes les 12 heures, alors la première dose d'entretien de PRODILANTIN devra être administrée 12 heures après la dose de charge.

Il faut ajuster les doses d'entretien en fonction de la réponse du patient et des concentrations plasmatiques résiduelles de phénytoïne (voir Surveillance du traitement).

Débit de perfusion IV recommandé (en traitement d'entretien chez l'adulte) :

50 à 100 mg d'EP/minute (ne pas dépasser 100 mg d'EP/minute). Voir le tableau 2 pour les temps de perfusion.

Dès que possible, il faut assurer le relais par un traitement d'entretien par la phénytoïne orale.

Tableau 2 : Dose d'entretien à administrer dans l'état de mal épileptique chez l'adulte

<table> <tbody><tr> <td colspan="7"> Tableau 2 DOSE D'ENTRETIEN : état de mal épileptique (Adultes) </td> </tr> <tr> <td colspan="7"> Exemples de doses maximales d'entretien IV de 5 mg d'EP/kg et recommandations en matière de dilution\* (à 25 mg d'EP/mL ou à 1,5 mg d'EP/mL) et de temps de perfusion IV (à un débit maximal de 100 mg d'EP/min), en fonction du poids corporel. </td> </tr> <tr> <td rowspan="2"> Poids (kg) </td> <td rowspan="2"> Dose (mg d'EP) </td> <td colspan="2"> Volume de Prodilantin 50 mg d'EP/mL </td> <td colspan="2"> Volume (mL) de diluant\* (glucose à 5 % ou chlorure de sodium à 0,9 %) </td> <td> Temps minimal de perfusion (minutes) pour un débit maximal de perfusion de 100 mg d'EP/min </td> </tr> <tr> <td> Nb. de flacons de 10 mL à ouvrir </td> <td> Volume (mL) à prélever </td> <td> Pour une concentration finale de 25 mg d'EP/mL </td> <td> Pour une concentration finale de 1,5 mg d'EP/mL </td> <td> </td> </tr> <tr> <td> 100 </td> <td> 500 </td> <td> 1 </td> <td> 10 </td> <td> 10 </td> <td> 323 </td> <td> 5 </td> </tr> <tr> <td> 90 </td> <td> 450 </td> <td> 1 </td> <td> 9 </td> <td> 9 </td> <td> 291 </td> <td> 4,5 </td> </tr> <tr> <td> 80 </td> <td> 400 </td> <td> 1 </td> <td> 8 </td> <td> 8 </td> <td> 259 </td> <td> 4 </td> </tr> <tr> <td> 70 </td> <td> 350 </td> <td> 1 </td> <td> 7 </td> <td> 7 </td> <td> 226 </td> <td> 3,5 </td> </tr> <tr> <td> 60 </td> <td> 300 </td> <td> 1 </td> <td> 6 </td> <td> 6 </td> <td> 194 </td> <td> 3 </td> </tr> <tr> <td> 50 </td> <td> 250 </td> <td> 1 </td> <td> 5 </td> <td> 5 </td> <td> 162 </td> <td> 2,5 </td> </tr> <tr> <td colspan="7"> EP - équivalents de phénytoïne sodique \* Pour une perfusion IV, la concentration finale doit être comprise entre 1,5 et 25 mg d'EP/mL. Remarque : la dose, le volume d'administration, le nombre de flacons de PRODILANTIN, le volume de diluant et le temps minimal de perfusion appropriés doivent toujours être calculés en fonction du poids corporel exact du patient quand celui-ci n'est pas inclus dans les exemples mentionnés. </td> </tr> </tbody></table>

A.2. Traitement ou prévention des crises d'épilepsie

A 2a - Dose de charge

La dose de charge de fosphénytoïne est de 10 à 15 mg d'EP/kg, sous forme de dose unique administrée en perfusion IV ou en injection IM.

Débit de perfusion IV recommandé (en dose de charge chez l'adulte) :

50 à 100 mg EP/minute (ne pas dépasser 100 mg d'EP/minute). Voir le tableau 3 pour les temps de perfusion.

Tableau 3: Dose de charge à administrer dans le traitement ou la prévention des crises d'épilepsie chez l'adulte

<table> <tbody><tr> <td colspan="7"> Tableau 3 DOSE DE CHARGE : traitement ou prévention des crises d'épilepsie (Adultes) </td> </tr> <tr> <td colspan="7"> Exemples de doses de charge IV de 10 mg d'EP/kg et recommandations en matière de dilution\* (à 25 mg d'EP/mL ou à 1,5 mg d'EP/mL) et de temps de perfusion IV (à un débit maximal de 100 mg d'EP/min), en fonction du poids corporel. </td> </tr> <tr> <td rowspan="2"> Poids (kg) </td> <td rowspan="2"> Dose (mg d'EP) </td> <td colspan="2"> Volume de Prodilantin 50 mg d'EP/mL </td> <td colspan="2"> Volume (mL) de diluant\* (glucose à 5 % ou chlorure de sodium à 0,9 %) </td> <td rowspan="2"> Temps minimal de perfusion (minutes) pour un débit maximal de perfusion de 100 mg d'EP/min </td> </tr> <tr> <td> Nb. de flacons de 10 mL à ouvrir </td> <td> Volume (mL) à prélever </td> <td> Pour une concentration finale de 25 mg d'EP/mL </td> <td> Pour une concentration finale de 1,5 mg d'EP/mL </td> </tr> <tr> <td> 100 </td> <td> 1000 </td> <td> 2 </td> <td> 20 </td> <td> 20 </td> <td> 647 </td> <td> 10 </td> </tr> <tr> <td> 90 </td> <td> 900 </td> <td> 2 </td> <td> 18 </td> <td> 18 </td> <td> 582 </td> <td> 9 </td> </tr> <tr> <td> 80 </td> <td> 800 </td> <td> 2 </td> <td> 16 </td> <td> 16 </td> <td> 517 </td> <td> 8 </td> </tr> <tr> <td> 70 </td> <td> 700 </td> <td> 2 </td> <td> 14 </td> <td> 14 </td> <td> 453 </td> <td> 7 </td> </tr> <tr> <td> 60 </td> <td> 600 </td> <td> 2 </td> <td> 12 </td> <td> 12 </td> <td> 388 </td> <td> 6 </td> </tr> <tr> <td> 50 </td> <td> 500 </td> <td> 1 </td> <td> 10 </td> <td> 10 </td> <td> 323 </td> <td> 5 </td> </tr> <tr> <td colspan="7"> EP - équivalents de phénytoïne sodique Pour une perfusion IV, la concentration finale doit être comprise entre 1,5 et 25 mg d'EP/mL Remarque : la dose, le volume d'administration, le nombre de flacons de PRODILANTIN, le volume de diluant et le temps minimal de perfusion appropriés doivent toujours être calculés en fonction du poids corporel exact du patient quand celui-ci n'est pas inclus dans les exemples mentionnés. </td> </tr> </tbody></table>

A 2b - Dose d'entretien

La dose d'entretien initiale recommandée de fosphénytoïne de 4 à 5 mg d'EP/kg/24h peut être administrée en dose unique ou en deux doses séparées, en perfusion IV ou en injection IM. La dose quotidienne cumulée initiale ne doit pas dépasser 4 à 5 mg d'EP/kg/jour. Après administration d'une dose de charge, les doses d'entretien doivent être généralement débutées lors de l'intervalle d'administration identifié suivant. Par exemple, si la fréquence d'administration à atteindre est de toutes les 12 heures, alors la première dose d'entretien de PRODILANTIN devra être administrée 12 heures après la dose de charge.

Il faut ajuster les doses d'entretien en fonction de la réponse du patient et des concentrations plasmatiques résiduelles de phénytoïne (voir Surveillance du traitement).

Débit de perfusion IV recommandé (en traitement d'entretien chez l'adulte) :

50 à 100 mg d'EP/minute (ne pas dépasser 100 mg d'EP/minute). Voir le tableau 4 pour les temps de perfusions.

Dès que possible, il faut assurer le relais par un traitement d'entretien par la phénytoïne orale.

Tableau 4 : Dose d'entretien à administrer dans le traitement ou la prévention des crises d'épilepsie chez l'adulte

<table> <tbody><tr> <td colspan="7"> Tableau 4 DOSE D'ENTRETIEN : traitement ou prévention des crises d'épilepsie (Adultes) </td> </tr> <tr> <td colspan="7"> Exemples de doses maximales d'entretien IV de 5 mg d'EP/kg et recommandations en matière de dilution\* (à 25 mg d'EP/mL ou à 1,5 mg d'EP/mL) et de temps de perfusion IV (à un débit maximal de 100 mg d'EP/min), en fonction du poids corporel. </td> </tr> <tr> <td rowspan="2"> Poids (kg) </td> <td rowspan="2"> Dose (mg d'EP) </td> <td colspan="2"> Volume de Prodilantin 50 mg d'EP/mL </td> <td colspan="2"> Volume (mL) de diluant\* (glucose à 5 % ou chlorure de sodium à 0,9 %) </td> <td rowspan="2"> Temps minimal de perfusion (minutes) pour un débit maximal de perfusion de 100 mg d'EP/min </td> </tr> <tr> <td> Nb. De flacons de 10 mL à ouvrir </td> <td> Volume (mL) à prélever </td> <td> Pour une concentration finale de 25 mg d'EP/mL </td> <td> Pour une concentration finale de 1,5 mg d'EP/mL </td> </tr> <tr> <td> 100 </td> <td> 500 </td> <td> 1 </td> <td> 10 </td> <td> 10 </td> <td> 323 </td> <td> 5 </td> </tr> <tr> <td> 90 </td> <td> 450 </td> <td> 1 </td> <td> 9 </td> <td> 9 </td> <td> 291 </td> <td> 4,5 </td> </tr> <tr> <td> 80 </td> <td> 400 </td> <td> 1 </td> <td> 8 </td> <td> 8 </td> <td> 259 </td> <td> 4 </td> </tr> <tr> <td> 70 </td> <td> 350 </td> <td> 1 </td> <td> 7 </td> <td> 7 </td> <td> 226 </td> <td> 3,5 </td> </tr> <tr> <td> 60 </td> <td> 300 </td> <td> 1 </td> <td> 6 </td> <td> 6 </td> <td> 194 </td> <td> 3 </td> </tr> <tr> <td> 50 </td> <td> 250 </td> <td> 1 </td> <td> 5 </td> <td> 5 </td> <td> 162 </td> <td> 2,5 </td> </tr> <tr> <td colspan="7"> EP - équivalents de phénytoïne sodique \*Pour une perfusion IV, la concentration finale doit être comprise entre 1,5 et 25 mg d'EP/mL Remarque : la dose, le volume d'administration, le nombre de flacons de PRODILANTIN, le volume de diluant et le temps minimal de perfusion appropriés doivent toujours être calculés en fonction du poids corporel exact du patient quand celui-ci n'est pas inclus dans les exemples mentionnés. </td> </tr> </tbody></table>

A.3. Substitution temporaire de la phénytoïne sodique orale par la fosphénytoïne

Utiliser les mêmes doses quotidiennes totales d'équivalents de phénytoïne sodique (EP) et les mêmes fréquences d'administration que pour la phénytoïne sodique orale. L'administration peut se faire par perfusion IV ou injection IM.

Il peut être utile de surveiller la concentration du médicament en cas de substitution des produits et/ou de changement des voies d'administration. Il faut ajuster les doses en fonction de la réponse du patient et des concentrations plasmatiques résiduelles de phénytoïne (voir Surveillance du traitement).

Débit de perfusion IV recommandé (pour la substitution temporaire chez l'adulte) :

50 à 100 mg d'EP/min (ne pas dépasser 100 mg d'EP/minute). Voir le tableau 5 pour les temps de perfusion.

Tableau 5: Dose à administrer lors de la substitution temporaire de la phénytoïne sodique orale chez l'adulte

<table> <tbody><tr> <td colspan="7"> Tableau 5 Substitution temporaire de la phénytoïne sodique orale (Adultes) </td> </tr> <tr> <td colspan="7"> Exemples de doses équivalentes et recommandations en matière de dilution\* (à 25 mg d'EP/mL ou à 1,5 mg d'EP/mL) et de temps de perfusion IV (à un débit maximal de 100 mg d'EP/min). </td> </tr> <tr> <td rowspan="2"> Dose orale (mg de phénytoïne sodique) </td> <td rowspan="2"> Dose (mg d'EP) </td> <td colspan="2"> Volume de Prodilantin 50 mg d'EP/mL </td> <td colspan="2"> Volume (mL) de diluant\* (glucose à 5 % ou chlorure de sodium à 0,9 %) </td> <td rowspan="2"> Temps minimal de perfusion (minutes) pour un débit maximal de perfusion de 100 mg d'EP/min </td> </tr> <tr> <td> Nb. de flacons de 10 mL à ouvrir </td> <td> Volume (mL) à prélever </td> <td> Pour une concentration finale de 25 mg d'EP/mL </td> <td> Pour une concentration finale de 1,5 mg d'EP/mL </td> </tr> <tr> <td> 500 </td> <td> 500 </td> <td> 1 </td> <td> 10 </td> <td> 10 </td> <td> 323 </td> <td> 5 </td> </tr> <tr> <td> 450 </td> <td> 450 </td> <td> 1 </td> <td> 9 </td> <td> 9 </td> <td> 291 </td> <td> 4,5 </td> </tr> <tr> <td> 400 </td> <td> 400 </td> <td> 1 </td> <td> 8 </td> <td> 8 </td> <td> 259 </td> <td> 4 </td> </tr> <tr> <td> 350 </td> <td> 350 </td> <td> 1 </td> <td> 7 </td> <td> 7 </td> <td> 226 </td> <td> 3,5 </td> </tr> <tr> <td> 300 </td> <td> 300 </td> <td> 1 </td> <td> 6 </td> <td> 6 </td> <td> 194 </td> <td> 3 </td> </tr> <tr> <td> 250 </td> <td> 250 </td> <td> 1 </td> <td> 5 </td> <td> 5 </td> <td> 162 </td> <td> 2,5 </td> </tr> <tr> <td colspan="7"> \* Pour une perfusion IV, la concentration finale doit être comprise entre 1,5 et 25 mg d'EP/mL EP - équivalents de phénytoïne sodique Remarque : la dose, le volume d'administration, le nombre de flacons de PRODILANTIN, le volume de diluant et le temps minimal de perfusion appropriés doivent toujours être calculés en fonction du poids corporel exact du patient quand celui-ci n'est pas inclus dans les exemples mentionnés. </td> </tr> </tbody></table>

B. POSOLOGIE CHEZ L'ENFANT

Nouveau-nés et enfants âgés de moins de 5 ans

La sécurité et l'efficacité de PRODILANTIN chez les enfants âgés de moins de 5 ans n'ont pas été établies.

Enfants âgés de 5 ans et plus

On peut administrer la fosphénytoïne chez l'enfant (âgé de 5 ans et plus) en perfusion IV, aux mêmes doses (en mg d'EP/kg) que chez l'adulte. Les doses de fosphénytoïne à utiliser chez l'enfant ont été calculées à partir des données pharmacocinétiques de la fosphénytoïne établies chez l'adulte et l'enfant de 5 à 10 ans et de celles de la phénytoïne parentérale chez l'adulte et l'enfant.

L'administration par voie intramusculaire (IM) n'est pas recommandée chez l'enfant.

Pour la réduction de la posologie chez les patients présentant une insuffisance rénale ou hépatique, voir les recommandations à la fin de cette rubrique.

B.1. Etat de mal épileptique

B 1a - Dose de charge

Pour maîtriser rapidement les crises en cas d'état de mal épileptique, il faut administrer du diazépam ou du lorazépam par voie IV avant administration de fosphénytoïne.

La dose de charge de fosphénytoïne est de 15 mg d'EP/kg, sous forme d'une dose unique administrée en perfusion IV.

Débit de perfusion IV recommandé en dose de charge chez les enfants : 2 à 3 mg d'EP/kg/min (ne pas dépasser 3 mg d'EP/kg/min ou 150 mg d'EP/min, prendre le débit le plus lent des deux). Voir le tableau 6 pour les temps de perfusion.

Si l'administration de fosphénytoïne ne permet pas de contrôler les crises, il faut envisager d'utiliser d'autres antiépileptiques.

Tableau 6: Dose de charge à administrer dans l'état de mal épileptique chez l'enfant âgé de 5 ans et plus

<table> <tbody><tr> <td colspan="6"> Tableau 6 DOSE DE CHARGE : état de mal épileptique (enfants âgés de 5 ans et plus) </td> </tr> <tr> <td colspan="6"> Exemples de doses de charge IV de 15 mg d'EP/kg et recommandations en matière de dilution (à 25 mg d'EP/mL) et de temps de perfusion IV (à un débit maximal de 3 mg d'EP/kg/min), en fonction du poids corporel. </td> </tr> <tr> <td rowspan="2"> Poids (kg) </td> <td rowspan="2"> Dose (mg d'EP) </td> <td colspan="2"> Volume de Prodilantin 50 mg d'EP/mL </td> <td rowspan="2"> Volume (mL) de diluant (glucose à 5 % ou chlorure de sodium à 0,9 %) pour une concentration finale de 25 mg d'EP/mL </td> <td rowspan="2"> Temps minimal de perfusion (minutes) à un débit maximal de perfusion de 3 mg d'EP/Kg/min </td> </tr> <tr> <td> Nb. de flacons de 10 mL à ouvrir </td> <td> Volume (mL) à prélever </td> </tr> <tr> <td> 47,5 </td> <td> 712,5 </td> <td> 2 </td> <td> 14,25 </td> <td> 14,25 </td> <td> 5 </td> </tr> <tr> <td> 45 </td> <td> 675 </td> <td> 2 </td> <td> 13,5 </td> <td> 13,5 </td> <td> 5 </td> </tr> <tr> <td> 42,5 </td> <td> 637,5 </td> <td> 2 </td> <td> 12,75 </td> <td> 12,75 </td> <td> 5 </td> </tr> <tr> <td> 40 </td> <td> 600 </td> <td> 2 </td> <td> 12 </td> <td> 12 </td> <td> 5 </td> </tr> <tr> <td> 37,5 </td> <td> 562,5 </td> <td> 2 </td> <td> 11,25 </td> <td> 11,25 </td> <td> 5 </td> </tr> <tr> <td> 35 </td> <td> 525 </td> <td> 2 </td> <td> 10,5 </td> <td> 10,5 </td> <td> 5 </td> </tr> <tr> <td> 32,5 </td> <td> 487,5 </td> <td> 1 </td> <td> 9,75 </td> <td> 9,75 </td> <td> 5 </td> </tr> <tr> <td> 30 </td> <td> 450 </td> <td> 1 </td> <td> 9 </td> <td> 9 </td> <td> 5 </td> </tr> <tr> <td> 27,5 </td> <td> 412,5 </td> <td> 1 </td> <td> 8,25 </td> <td> 8,25 </td> <td> 5 </td> </tr> <tr> <td> 25 </td> <td> 375 </td> <td> 1 </td> <td> 7,5 </td> <td> 7,5 </td> <td> 5 </td> </tr> <tr> <td> 22,5 </td> <td> 337,5 </td> <td> 1 </td> <td> 6,75 </td> <td> 6,75 </td> <td> 5 </td> </tr> <tr> <td> 20 </td> <td> 300 </td> <td> 1 </td> <td> 6 </td> <td> 6 </td> <td> 5 </td> </tr> <tr> <td> 17,5 </td> <td> 262,5 </td> <td> 1 </td> <td> 5,25 </td> <td> 5,25 </td> <td> 5 </td> </tr> <tr> <td colspan="6"> EP - équivalents de phénytoïne sodique Remarque : la dose, le volume d'administration, le nombre de flacons de PRODILANTIN, le volume de diluant et le temps minimal de perfusion appropriés doivent toujours être calculés en fonction du poids corporel exact du patient quand celui-ci n'est pas inclus dans les exemples mentionnés. </td> </tr> </tbody></table>

B 1b - Dose d'entretien

La dose d'entretien initiale recommandée de fosphénytoïne de 4 à 5 mg d'EP/kg/24h peut être administrée en dose unique ou jusqu'à quatre doses séparées, en perfusion IV. La dose quotidienne cumulée initiale ne doit pas dépasser 4 à 5 mg d'EP/kg/jour. Après administration d'une dose de charge, les doses d'entretien doivent être généralement débutées lors de l'intervalle d'administration identifié suivant. Par exemple, si la fréquence d'administration à atteindre est de toutes les 12 heures, alors la première dose d'entretien de PRODILANTIN devra être administrée 12 heures après la dose de charge.

Il faut ajuster les doses d'entretien en fonction de la réponse du patient et des concentrations plasmatiques résiduelles de phénytoïne (voir Surveillance du traitement).

Débit de perfusion IV recommandé (en traitement d'entretien chez l'enfant) :

1 à 2 mg d'EP/kg/minute (ne pas dépasser 2 mg d'EP/kg/minute ou 100 mg d'EP/min prendre le débit le plus lent des deux). Voir le tableau 7 pour les temps de perfusion.

Dès que possible, il faut assurer le relais par un traitement d'entretien par la phénytoïne orale.

Tableau 7: Dose d'entretien à administrer dans l'état de mal épileptique chez l'enfant âgé de 5 ans et plus

<table> <tbody><tr> <td colspan="7"> Tableau 7 DOSE D'ENTRETIEN : état de mal épileptique (enfants âgés de 5 ans et plus) </td> </tr> <tr> <td colspan="7"> Exemples de doses maximales d'entretien IV de 5 mg d'EP/kg et recommandations en matière de dilution\* (à 25 mg d'EP/mL ou à 1,5 mg d'EP/mL) et de temps de perfusion IV (à un débit maximal de 2 mg d'EP/kg/min), en fonction du poids corporel. </td> </tr> <tr> <td rowspan="2"> Poids (kg) </td> <td rowspan="2"> Dose (mg d'EP) </td> <td colspan="2"> Volume de Prodilantin 50 mg d'EP/mL </td> <td colspan="2"> Volume (mL) de diluant\* (glucose à 5 % ou chlorure de sodium à 0,9 %) </td> <td rowspan="2"> Temps minimal de perfusion (minutes) pour un débit maximal de perfusion de 2 mg d'EP/kg/min </td> </tr> <tr> <td> Nb. de flacons de 10 mL à ouvrir </td> <td> Volume (mL) à prélever </td> <td> Pour une concentration finale de 25 mg d'EP/mL </td> <td> Pour une concentration finale de 1,5 mg d'EP/mL </td> </tr> <tr> <td> 47,5 </td> <td> 237,5 </td> <td> 1 </td> <td> 4,75 </td> <td> 4,75 </td> <td> 154 </td> <td> 2,5 </td> </tr> <tr> <td> 45 </td> <td> 225 </td> <td> 1 </td> <td> 4,5 </td> <td> 4,5 </td> <td> 146 </td> <td> 2,5 </td> </tr> <tr> <td> 42,5 </td> <td> 212,5 </td> <td> 1 </td> <td> 4,25 </td> <td> 4,25 </td> <td> 137 </td> <td> 2,5 </td> </tr> <tr> <td> 40 </td> <td> 200 </td> <td> 1 </td> <td> 4 </td> <td> 4 </td> <td> 129 </td> <td> 2,5 </td> </tr> <tr> <td> 37,5 </td> <td> 187,5 </td> <td> 1 </td> <td> 3,75 </td> <td> 3,75 </td> <td> 121 </td> <td> 2,5 </td> </tr> <tr> <td> 35 </td> <td> 175 </td> <td> 1 </td> <td> 3,5 </td> <td> 3,5 </td> <td> 113 </td> <td> 2,5 </td> </tr> <tr> <td> 32,5 </td> <td> 162,5 </td> <td> 1 </td> <td> 3,25 </td> <td> 3,25 </td> <td> 105 </td> <td> 2,5 </td> </tr> <tr> <td> 30 </td> <td> 150 </td> <td> 1 </td> <td> 3 </td> <td> 3 </td> <td> 97 </td> <td> 2,5 </td> </tr> <tr> <td> 27,5 </td> <td> 137,5 </td> <td> 1 </td> <td> 2,75 </td> <td> 2,75 </td> <td> 89 </td> <td> 2,5 </td> </tr> <tr> <td> 25 </td> <td> 125 </td> <td> 1 </td> <td> 2,5 </td> <td> 2,5 </td> <td> 81 </td> <td> 2,5 </td> </tr> <tr> <td> 22,5 </td> <td> 112,5 </td> <td> 1 </td> <td> 2,25 </td> <td> 2,25 </td> <td> 73 </td> <td> 2,5 </td> </tr> <tr> <td> 20 </td> <td> 100 </td> <td> 1 </td> <td> 2 </td> <td> 2 </td> <td> 65 </td> <td> 2,5 </td> </tr> <tr> <td> 17,5 </td> <td> 87,5 </td> <td> 1 </td> <td> 1,75 </td> <td> 1,75 </td> <td> 57 </td> <td> 2,5 </td> </tr> <tr> <td colspan="7"> EP - équivalents de phénytoïne sodique \*Pour une perfusion IV, la concentration finale doit être comprise entre 1,5 et 25 mg d'EP/mL Remarque : la dose, le volume d'administration, le nombre de flacons de PRODILANTIN, le volume de diluant et le temps minimal de perfusion appropriés doivent toujours être calculés en fonction du poids corporel exact du patient quand celui-ci n'est pas inclus dans les exemples mentionnés. </td> </tr> </tbody></table>

B.2. Traitement ou prévention des crises d'épilepsie

B 2a - Dose de charge

La dose de charge de fosphénytoïne est de 10 à 15 mg d'EP/kg sous forme d'une dose unique administrée en perfusion IV.

Débit de perfusion IV recommandé (en dose de charge chez l'enfant) :

1 à 2 mg d'EP/kg/min (ne pas dépasser 2 mg d'EP/kg/minute ou 100 mg d'EP/min, prendre le débit le plus lent des deux). Voir le tableau 8 pour les temps de perfusion.

Tableau 8 : Dose de charge à administrer dans le traitement ou la prévention des crises d'épilepsie chez l'enfant âgé de 5 ans et plus

<table> <tbody><tr> <td colspan="7"> Tableau 8 DOSE DE CHARGE : traitement ou prévention des crises d'épilepsie (enfants âgés de 5 ans et plus) </td> </tr> <tr> <td colspan="7"> Exemples de doses de charge IV de 10 mg d'EP/kg et recommandations en matière de dilution\* (à 25 mg d'EP/mL ou à 1,5 mg d'EP/mL) et de temps de perfusion IV (à un débit maximal de 2 mg d'EP/kg/min), en fonction du poids corporel. </td> </tr> <tr> <td rowspan="2"> Poids (kg) </td> <td rowspan="2"> Dose (mg d'EP) </td> <td colspan="2"> Volume de Prodilantin 50 mg d'EP/mL </td> <td colspan="2"> Volume (mL) de diluant\* (glucose à 5 % ou chlorure de sodium à 0,9 %) </td> <td rowspan="2"> Temps minimal de perfusion (minutes) à un débit maximal de 2 mg d'EP/kg/min </td> </tr> <tr> <td> Nb. de flacons de 10 mL à ouvrir </td> <td> Volume (mL) à prélever </td> <td> Pour une concentration finale de 25 mg d'EP/mL </td> <td> Pour une concentration finale de 1,5 mg d'EP/mL </td> </tr> <tr> <td> 47,5 </td> <td> 475 </td> <td> 1 </td> <td> 9,5 </td> <td> 9,5 </td> <td> 307 </td> <td> 5 </td> </tr> <tr> <td> 45 </td> <td> 450 </td> <td> 1 </td> <td> 9 </td> <td> 9 </td> <td> 291 </td> <td> 5 </td> </tr> <tr> <td> 42,5 </td> <td> 425 </td> <td> 1 </td> <td> 8,5 </td> <td> 8,5 </td> <td> 275 </td> <td> 5 </td> </tr> <tr> <td> 40 </td> <td> 400 </td> <td> 1 </td> <td> 8 </td> <td> 8 </td> <td> 259 </td> <td> 5 </td> </tr> <tr> <td> 37,5 </td> <td> 375 </td> <td> 1 </td> <td> 7,5 </td> <td> 7,5 </td> <td> 243 </td> <td> 5 </td> </tr> <tr> <td> 35 </td> <td> 350 </td> <td> 1 </td> <td> 7 </td> <td> 7 </td> <td> 226 </td> <td> 5 </td> </tr> <tr> <td> 32,5 </td> <td> 325 </td> <td> 1 </td> <td> 6,5 </td> <td> 6,5 </td> <td> 210 </td> <td> 5 </td> </tr> <tr> <td> 30 </td> <td> 300 </td> <td> 1 </td> <td> 6 </td> <td> 6 </td> <td> 194 </td> <td> 5 </td> </tr> <tr> <td> 27,5 </td> <td> 275 </td> <td> 1 </td> <td> 5,5 </td> <td> 5,5 </td> <td> 178 </td> <td> 5 </td> </tr> <tr> <td> 25 </td> <td> 250 </td> <td> 1 </td> <td> 5 </td> <td> 5 </td> <td> 161 </td> <td> 5 </td> </tr> <tr> <td> 22,5 </td> <td> 225 </td> <td> 1 </td> <td> 4,5 </td> <td> 4,5 </td> <td> 145 </td> <td> 5 </td> </tr> <tr> <td> 20 </td> <td> 200 </td> <td> 1 </td> <td> 4 </td> <td> 4 </td> <td> 129 </td> <td> 5 </td> </tr> <tr> <td> 17,5 </td> <td> 175 </td> <td> 1 </td> <td> 3,5 </td> <td> 3,5 </td> <td> 113 </td> <td> 5 </td> </tr> <tr> <td colspan="7"> † EP - équivalents de phénytoïne sodique \* Pour une perfusion IV, la concentration finale doit être comprise entre 1,5 et 25 mg d'EP/mL Remarque : la dose, le volume d'administration, le nombre de flacons de PRODILANTIN, le volume de diluant et le temps minimal de perfusion appropriés doivent toujours être calculés en fonction du poids corporel exact du patient quand celui-ci n'est pas inclus dans les exemples mentionnés. </td> </tr> </tbody></table>

B 2b - Dose d'entretien

La dose d'entretien initiale recommandée de fosphénytoïne de 4 à 5 mg d'EP/kg/24h peut être administrées en dose unique ou jusqu'à quatre doses séparées, en perfusion IV. La dose quotidienne cumulée initiale ne doit pas dépasser 4 à 5 mg d'EP/kg/jour. Après administration d'une dose de charge, les doses d'entretien doivent être généralement débutées lors de l'intervalle d'administration identifié suivant. Par exemple, si la fréquence d'administration à atteindre est de toutes les 12 heures, alors la première dose d'entretien de PRODILANTIN devra être administrée 12 heures après la dose de charge.

Il faut ajuster les doses d'entretien en fonction de la réponse du patient et des concentrations plasmatiques résiduelles de phénytoïne (voir Surveillance du traitement).

Débit de perfusion IV recommandé (en traitement d'entretien chez l'enfant) :

1 à 2 mg d'EP/kg/min (ne pas dépasser 2 mg d'EP/kg/minute ou 100 mg d'EP/min, prendre le débit le plus lent des deux). Voir le tableau 9 pour les temps de perfusion.

Dès que possible, il faut assurer le relais par un traitement d'entretien par la phénytoïne orale.

Tableau 9: Dose d'entretien à administrer dans le traitement ou la prévention des crises d'épilepsie chez l'enfant âgé de 5 ans et plus

<table> <tbody><tr> <td colspan="7"> Tableau 9 DOSE D'ENTRETIEN : traitement ou prévention des crises d'épilepsie (enfants âgés de 5 ans et plus) </td> </tr> <tr> <td colspan="7"> Exemples de doses maximales d'entretien IV de 5 mg d'EP/kg et recommandations en matière de dilution\* (à 25 mg d'EP/mL ou à 1,5 mg d'EP/mL) et de temps de perfusion IV (à un débit maximal de 2 mg d'EP/kg/min), en fonction du poids corporel. </td> </tr> <tr> <td rowspan="2"> Poids (kg) </td> <td rowspan="2"> Dose (mg d'EP) </td> <td colspan="2"> Volume de Prodilantin 50 mg d'EP/mL </td> <td colspan="2"> Volume (mL) de diluant\* (glucose à 5 % ou chlorure de sodium à 0,9 %) </td> <td rowspan="2"> Temps minimal de perfusion (minutes) à un débit maximal de perfusion de 2 mg d'EP/kg/min </td> </tr> <tr> <td> Nb. de flacons de 10 mL à ouvrir </td> <td> Volume (mL) à prélever </td> <td> Pour une concentration finale de 25 mg d'EP/mL </td> <td> Pour une concentration finale de 1,5 mg d'EP/mL </td> </tr> <tr> <td> 47,5 </td> <td> 237,5 </td> <td> 1 </td> <td> 4,75 </td> <td> 4,75 </td> <td> 154 </td> <td> 2,5 </td> </tr> <tr> <td> 45 </td> <td> 225 </td> <td> 1 </td> <td> 4,50 </td> <td> 4,50 </td> <td> 146 </td> <td> 2,5 </td> </tr> <tr> <td> 42,5 </td> <td> 212,5 </td> <td> 1 </td> <td> 4,25 </td> <td> 4,25 </td> <td> 137 </td> <td> 2,5 </td> </tr> <tr> <td> 40 </td> <td> 200 </td> <td> 1 </td> <td> 4 </td> <td> 4 </td> <td> 129 </td> <td> 2,5 </td> </tr> <tr> <td> 37,5 </td> <td> 187,5 </td> <td> 1 </td> <td> 3,75 </td> <td> 3,75 </td> <td> 121 </td> <td> 2,5 </td> </tr> <tr> <td> 35 </td> <td> 175 </td> <td> 1 </td> <td> 3,5 </td> <td> 3,5 </td> <td> 113 </td> <td> 2,5 </td> </tr> <tr> <td> 32,5 </td> <td> 162,5 </td> <td> 1 </td> <td> 3,25 </td> <td> 3,25 </td> <td> 105 </td> <td> 2,5 </td> </tr> <tr> <td> 30 </td> <td> 150 </td> <td> 1 </td> <td> 3 </td> <td> 3 </td> <td> 97 </td> <td> 2,5 </td> </tr> <tr> <td> 27,5 </td> <td> 137,5 </td> <td> 1 </td> <td> 2,75 </td> <td> 2,75 </td> <td> 89 </td> <td> 2,5 </td> </tr> <tr> <td> 25 </td> <td> 125 </td> <td> 1 </td> <td> 2,5 </td> <td> 2,5 </td> <td> 81 </td> <td> 2,5 </td> </tr> <tr> <td> 22,5 </td> <td> 112,5 </td> <td> 1 </td> <td> 2,25 </td> <td> 2,25 </td> <td> 73 </td> <td> 2,5 </td> </tr> <tr> <td> 20 </td> <td> 100 </td> <td> 1 </td> <td> 2 </td> <td> 2 </td> <td> 65 </td> <td> 2,5 </td> </tr> <tr> <td> 17,5 </td> <td> 87,5 </td> <td> 1 </td> <td> 1,75 </td> <td> 1,75 </td> <td> 57 </td> <td> 2,5 </td> </tr> <tr> <td colspan="7"> † EP - équivalents de phénytoïne sodique \*Pour une perfusion IV, la concentration finale doit être comprise entre 1,5 et 25 mg d'EP/mL Remarque : la dose, le volume d'administration, le nombre de flacons de PRODILANTIN, le volume de diluant et le temps minimal de perfusion appropriés doivent toujours être calculés en fonction du poids corporel exact du patient quand celui-ci n'est pas inclus dans les exemples mentionnés. </td> </tr> </tbody></table>

B.3. Substitution temporaire de la phénytoïne sodique orale par la fosphénytoïne

Utiliser les mêmes doses quotidiennes totales d'équivalents de phénytoïne sodique (EP) et les mêmes fréquences d'administration que pour la phénytoïne sodique orale. L'administration doit se faire par perfusion IV.

Il peut être utile de surveiller la concentration du médicament en cas de substitution des produits et/ou de changement des voies d'administration. Il faut ajuster les doses en fonction de la réponse du patient et des concentrations plasmatiques résiduelles de phénytoïne (voir Surveillance du traitement).

Débit de perfusion IV recommandé (pour la substitution temporaire chez l'enfant) :

1 à 2 mg d'EP/kg/minute (ne pas dépasser 2 mg d'EP/kg/minute ou 100 mg d'EP/min, prendre le débit le plus lent des deux). Voir le tableau 10 pour les temps de perfusion.

Tableau 10: Dose à administrer lors de la substitution temporaire de la phénytoïne sodique orale chez l'enfant âgé de 5 ans et plus

<table> <tbody><tr> <td colspan="7"> Tableau 10 substitution temporaire de la phénytoïne sodique orale (enfants âgés de 5 ans et plus) </td> </tr> <tr> <td colspan="7"> Exemples de doses équivalentes et recommandations en matière de dilution\* (à 25 mg d'EP/mL ou à 1,5 mg d'EP/mL) et de temps de perfusion IV (à un débit maximal de 2 mg d'EP/kg/min). </td> </tr> <tr> <td rowspan="2"> Dose (mg de phénytoïne sodique) 5 mg/kg </td> <td rowspan="2"> Dose (mg d'EP) </td> <td colspan="2"> Volume de Prodilantin 50 mg d'EP/mL </td> <td colspan="2"> Volume (mL) de diluant\* (glucose à 5 % ou chlorure de sodium à 0,9 %) </td> <td rowspan="2"> Temps minimal de perfusion (minutes) pour un débit maximal de perfusion de 2 mg d'EP/kg/min </td> </tr> <tr> <td> Nb. de flacons de 10 mL à ouvrir </td> <td> Volume (mL) à prélever </td> <td> Pour une concentration finale de 25 mg d'EP/mL </td> <td> Pour une concentration finale de 1,5 mg d'EP/mL </td> </tr> <tr> <td> 175 </td> <td> 175 </td> <td> 1 </td> <td> 3,5 </td> <td> 3,5 </td> <td> 113 </td> <td> 2,5 </td> </tr> <tr> <td> 150 </td> <td> 150 </td> <td> 1 </td> <td> 3 </td> <td> 3 </td> <td> 97 </td> <td> 2,5 </td> </tr> <tr> <td> 125 </td> <td> 125 </td> <td> 1 </td> <td> 2,5 </td> <td> 2,5 </td> <td> 81 </td> <td> 2,5 </td> </tr> <tr> <td> 100 </td> <td> 100 </td> <td> 1 </td> <td> 2 </td> <td> 2 </td> <td> 65 </td> <td> 2,5 </td> </tr> <tr> <td> 75 </td> <td> 75 </td> <td> 1 </td> <td> 1,5 </td> <td> 1,5 </td> <td> 49 </td> <td> 2,5 </td> </tr> <tr> <td> 50 </td> <td> 50 </td> <td> 1 </td> <td> 1 </td> <td> 1 </td> <td> 32 </td> <td> 2,5 </td> </tr> <tr> <td colspan="7"> \* Pour une perfusion IV, la concentration finale doit être comprise entre 1,5 et 25 mg d'EP/mL EP - équivalents de phénytoïne sodique </td> </tr> </tbody></table>

Patients âgés

Il peut être nécessaire de diminuer la dose de charge et/ou le débit de la perfusion et d'utiliser des doses d'entretien de fosphénytoïne plus faibles ou moins fréquentes. Le métabolisme de la phénytoïne est légèrement diminué chez les patients âgés. Il faut envisager une réduction de 10 à 25 % de la dose ou du débit, et une surveillance médicale attentive est nécessaire.

Insuffisants rénaux ou hépatiques

Sauf en cas d'état de mal épileptique, il peut être nécessaire de diminuer la dose de charge et/ou le débit de la perfusion et d'utiliser des doses d'entretien de fosphénytoïne plus faibles ou moins fréquentes en cas de maladie rénale et/ou hépatique et en cas d'hypoalbuminémie. Il faut envisager une réduction de 10 à 25 % de la dose ou du débit, et une surveillance médicale attentive est nécessaire.

Chez ces patients, la vitesse de transformation de fosphénytoïne IV en phénytoïne peut être augmentée. Alors que le taux de clairance de la phénytoïne totale n'est pas affecté, les concentrations plasmatiques de phénytoïne libre peuvent quant à elles être élevées. La concentration de phénytoïne libre peut être élevée chez les patients avec une hyperbilirubinémie (voir rubrique 4.4). Chez ces patients, il est donc préférable de mesurer les concentrations plasmatiques de phénytoïne libre plutôt que les concentrations plasmatiques totales de phénytoïne (voir rubrique 5.2).

Surveillance du traitement

Avant biotransformation complète, les techniques immuno-analytiques risquent de surestimer notablement les concentrations plasmatiques de phénytoïne en raison d'une réactivité croisée avec la fosphénytoïne. Les méthodes de dosage par chromatographie (par exemple CLHP) permettent un dosage exact de la phénytoïne dans les liquides biologiques en présence de fosphénytoïne. Il est recommandé d'attendre au moins 2 heures après la perfusion IV de fosphénytoïne, ou 4 heures après l'injection IM, avant de prélever du sang en vue du dosage de la phénytoïne.

Un effet antiépileptique optimal sans signes cliniques de toxicité est généralement obtenu pour des concentrations plasmatiques totales de phénytoïne comprises entre 10 et 20 mg/l (40 et 80 micromoles/l) ou pour des concentrations plasmatiques de phénytoïne libre comprises entre 1 et 2 mg/l (4 et 8 micromoles/l).

Des concentrations plasmatiques de phénytoïne durablement supérieures à la valeur optimale peuvent provoquer des signes de toxicité aiguë (voir rubrique 4.4).

Par voie orale, la biodisponibilité de la phénytoïne (en gélules) est d'environ 90%. La phénytoïne contenue dans la fosphénytoïne a une biodisponibilité de 100 % par voie IM et IV. C'est pourquoi les concentrations plasmatiques de phénytoïne peuvent augmenter quand on remplace la phénytoïne sodique orale par la fosphénytoïne par voie IM ou IV. Il est toutefois inutile d'ajuster les doses initiales lors de la substitution de la phénytoïne orale par la fosphénytoïne ou vice versa.

Il peut être utile de surveiller la concentration du médicament en cas de substitution de produits et/ou de changement de voie d'administration.

Grossesse

Risque lié aux médicaments anti-épileptiques en général

Dans la mesure du possible, des conseils médicaux concernant les éventuels risques pour le fœtus que les convulsions et le traitement anti-épileptique peuvent provoquer doivent être prodigués à toutes les femmes en âge de procréer recevant un traitement anti-épileptique, et tout particulièrement aux femmes qui planifient une grossesse et aux femmes enceintes. Le traitement anti-épileptique doit être réévalué régulièrement et surtout lorsqu'une femme planifie une grossesse. Chez les femmes enceintes recevant un traitement contre l'épilepsie, l'arrêt brutal du médicament anti-épileptique (MAE) doit être évité car cela pourrait provoquer des crises épileptiques inattendues qui pourraient avoir de graves conséquences pour la femme et l'enfant à naître. En règle générale, la monothérapie est privilégiée en cas de traitement de l'épilepsie au cours d'une grossesse, chaque fois que cela est possible. En effet, une polythérapie anti-épileptique peut être associée à un risque plus élevé de malformations congénitales qu'une monothérapie, ce risque varie en fonction des anti-épileptiques co-administrés.

Risque lié à la phénytoïne

Chez l'Homme, la phénytoïne traverse la barrière placentaire. Des concentrations en phénytoïne similaires ont été retrouvées dans le cordon ombilical et le sang maternel.

L'exposition prénatale à la phénytoïne peut augmenter le risque de malformations congénitales et d'autres anomalies du développement. Chez l'Homme, l'exposition à la phénytoïne au cours de la grossesse est associée à une fréquence de malformations majeures 2 à 3 fois plus élevée que celle de la population générale, dont la fréquence est de 2 à 3 %. Des malformations telles que des fentes bucco-faciales, anomalies cardiaques, dysmorphie faciale, hypoplasie des ongles et des doigts et anomalies de croissance (y compris microcéphalie) ont été rapportées chez des enfants dont la mère atteinte d'épilepsie a pris de la phénytoïne pendant la grossesse. Dans la descendance de rats femelles traitées par fosphénytoïne pendant la gestation, on a observé une toxicité fœtale, des effets toxiques sur le développement des petits et une tératogénicité. Ces anomalies sont comparables à celles observées avec la phénytoïne (voir rubrique 5.3). Des troubles neurodéveloppementaux ont été rapportés chez des enfants dont la mère atteinte d'épilepsie a pris de la phénytoïne en monothérapie ou en association avec d'autres MAE pendant la grossesse. Les études liées au risque neurodéveloppemental chez les enfants exposés à la phénytoïne pendant la grossesse sont contradictoires et le risque ne peut être exclu. On a signalé plusieurs cas d'affections malignes, notamment des neuroblastomes, chez des enfants dont la mère a reçu de la phénytoïne pendant la grossesse. Cependant, le rôle respectif des médicaments anti-épileptiques et d'autres facteurs associés à l'épilepsie dans cette augmentation du risque n'est pas déterminé.

PRODILANTIN ne doit pas être utilisé chez les femmes en âge de procréer, les femmes qui planifient une grossesse et les femmes enceintes, sauf en cas de besoin clinique. Lorsque cela est possible, la femme doit être sensibilisée aux risques liés à la prise de fosphénytoïne au cours de la grossesse.

Les crises d'épilepsie peuvent s'aggraver pendant la grossesse en raison de modifications de la pharmacocinétique de la phénytoïne. Il est recommandé de contrôler périodiquement les concentrations plasmatiques de phénytoïne chez les femmes enceintes afin de pouvoir ajuster la posologie (voir rubrique 4.2). Toutefois, après l'accouchement, il convient généralement de revenir à la posologie initiale.

Chez les femmes en âge de procréer

PRODILANTIN ne doit pas être utilisé chez les femmes en âge de procréer sauf si d'autres médicaments anti-épileptiques s'avèrent inefficaces ou non tolérés et, lorsque cela est possible, la femme doit être sensibilisée au risque d'effets néfastes potentiels pour le fœtus et à l'importance de planifier une grossesse. Les femmes en âge de procréer doivent utiliser une méthode contraceptive efficace pendant le traitement. Une recherche de grossesse doit être envisagée chez les femmes en âge de procréer avant l'instauration d'un traitement par PRODILANTIN.

PRODILANTIN peut conduire à un échec des contraceptifs hormonaux. Par conséquent, les femmes en âge de procréer doivent recevoir des conseils concernant l'utilisation d'autres méthodes contraceptives efficaces (voir rubrique 4.5).

Chez les femmes planifiant une grossesse et les femmes enceintes

Chez les femmes planifiant une grossesse, tous les efforts doivent être déployés pour passer à un traitement alternatif approprié avant la conception, si cela est possible. PRODILANTIN ne doit pas être arrêté avant la réévaluation du traitement. Lorsque cela est possible, les patientes doivent être informées des effets néfastes potentiels pour le fœtus. Si après réévaluation attentive du bénéfice/risque, le traitement par PRODILANTIN est poursuivi pendant la grossesse, il est recommandé d'utiliser la dose minimale efficace et d'instaurer un suivi prénatal adapté, orienté sur la survenue éventuelle des malformations décrites.

Chez les nouveau-nés

Un syndrome hémorragique a été rapporté chez des nouveau-nés de mères épileptiques traitées par la phénytoïne. La vitamine K s'est montrée efficace pour prévenir ou corriger ce syndrome et il est recommandé de l'administrer à la mère pendant le dernier mois de la grossesse et au nouveau-né après la naissance.

Suivi post-natal/enfants

En cas d'exposition pendant la grossesse, un suivi rapproché du développement neurocomportemental de l'enfant est à instaurer afin de permettre une prise en charge adaptée le plus tôt possible, si cela s'avère nécessaire.

Allaitement

On ignore si la fosphénytoïne est excrétée dans le lait humain.

Après administration orale, la phénytoïne est excrétée à de faibles concentrations dans le lait humain. L'allaitement est donc déconseillé aux femmes traitées par fosphénytoïne.

Fertilité

Lors d'études chez l'animal, on n'a pas noté d'effet de la fosphénytoïne sur la fertilité des rats mâles, mais une diminution de la fertilité des rats femelles a été observée (voir rubrique 5.3).