Propofol 1 % (10 mg/ml) émulsion injectable/pour perfusion en seringue préremplie

Ce produit ne doit être administré que par des médecins spécialisés en anesthésie-réanimation ou en médecine d'urgence et familiarisés avec l'utilisation des anesthésiques, ou sous leur contrôle, et disposant de tout le matériel d'anesthésie-réanimation nécessaire.

Les recommandations des sociétés savantes concernées doivent être respectées, notamment en cas d'utilisation en situation extra-hospitalière (situation d'urgence ou transport médicalisé).

Agiter la seringue pré-remplie avant utilisation.

Modalités d'administration du propofol en seringues pré-remplies uniquement, spécifiques à l'utilisation du dispositif DIPRIFUSOR-TCI pour Anesthésie Intraveineuse à Objectif de Concentration (AIVOC, encore appelé en anglais : Target Controlled Infusion (TCI)), voir section IV. Ne peut être utilisé que pour l'induction et l'entretien de l'anesthésie chez l'adulte. Il n'est recommandé ni chez l'enfant, car il n'existe pas de modèle pharmacocinétique validé, ni en sédation en unité de soins intensifs.

I) ANESTHESIE GENERALE

A) Induction

a) Chez l'adulte et le sujet âgé (de plus de 65 ans)

Chez les patients, prémédiqués ou non, il est recommandé d'administrer le produit à une vitesse d'environ 4 ml (40 mg) toutes les 10 secondes jusqu'à l'obtention de la narcose.

La plupart des patients de moins de 55 ans nécessiteront de 1,5 à 2,5 mg/kg de propofol. La dose totale nécessaire peut être réduite par un débit d'administration plus faible (20 à 50 mg/min, soit 1200 à 3000 mg/h).

Chez le sujet âgé, la dose requise pour l'induction de l'anesthésie doit être réduite. Cette dose doit être administrée lentement et titrée en fonction de la réponse.

Il est recommandé de ne pas dépasser 1,5 mg/kg après 75 ans.

b) Chez l'enfant de plus de 1 mois

Pour l'induction de l'anesthésie, la dose de DIPRIVAN 10 mg/ml doit être administrée lentement jusqu'à l'obtention des signes cliniques de narcose et titrée en fonction de la réponse. La posologie doit être ajustée en fonction du poids et de l'âge de l'enfant. La plupart des patients âgés de plus de 8 ans nécessiteront environ 2,5 mg/kg de DIPRIVAN 10 mg/ml pour l'induction de l'anesthésie. Chez les plus jeunes notamment entre 1 mois et 3 ans la dose nécessaire pourra être plus élevée (2,5 à 4 mg/kg).

c) Chez les malades dont l'état général est altéré (ASA grade III ou IV)

Chez les malades dont l'état général est altéré (ASA grade III ou IV), des vitesses d'administration moindres seront utilisées : approximativement 2 ml (20 mg) toutes les 10 secondes.

Chez les patients classés ASA IV, la dose d'induction doit être inférieure à 1,5 mg/kg (voir rubrique 4.4).

Une réduction plus importante de la dose et de la vitesse d'administration devra intervenir chez les patients âgés classés ASA grade III ou IV.

B) Entretien

Il s'effectuera par l'administration de propofol à la demande, en fonction de la profondeur d'anesthésie désirée.

a) Chez l'adulte et le sujet âgé (de plus de 65 ans)

Chez l'adulte, la posologie moyenne varie d'un patient à l'autre mais est généralement de l'ordre de 0,1 à 0,2 mg/kg/min (6 à 12 mg/kg/h).

Lors de l'utilisation en injections répétées, on injectera à la demande 25 mg (2,5 ml) à 50 mg (5 ml) de propofol.

En complément à la perfusion, l'administration de bolus de 25 mg (2,5 ml) à 50 mg (5,0 ml) de propofol pourra être réalisée si l'on désire augmenter rapidement la profondeur de l'anesthésie.

Chez le sujet de plus de 55 ans la posologie sera généralement moindre. Chez le sujet âgé la vitesse de perfusion ou la concentration cible devront également être réduites.

L'administration en bolus rapide (simple ou répété) ne devra pas être utilisée chez le sujet âgé, celle-ci pouvant conduire à une dépression cardio-respiratoire.

b) Chez l'enfant de plus de 1 mois

L'anesthésie peut être maintenue par l'administration de DIPRIVAN 10 mg/ml en perfusion continue ou par injections répétées en bolus de façon à ajuster la profondeur désirée de l'anesthésie. Les posologies moyennes d'administration varient considérablement selon le sujet mais elles sont comprises généralement entre 9 et 15 mg/kg/h pour obtenir une anesthésie satisfaisante.

Chez les enfants plus jeunes, notamment entre 1 mois et 3 ans, les doses nécessaires peuvent être plus élevées.

Des doses plus faibles sont recommandées pour le sujet ASA III et IV (voir rubrique 4.4).

c) Chez les malades dont l'état général est altéré (ASA grade III ou IV)

Chez le sujet ASA grade III ou IV, la posologie sera généralement moindre.

Une réduction plus importante de la dose et de la vitesse d'administration devra intervenir chez les patients âgés classés ASA grade III ou IV.

II) SEDATION

II A) SEDATION EN SOINS INTENSIFS

L'utilisation de propofol pour la sédation en Unité de Soins Intensifs des enfants de moins de 16 ans est contre-indiquée (voir rubrique 4.3).

Lors de l'utilisation en sédation chez les patients nécessitant des soins intensifs, il est recommandé d'administrer le propofol en perfusion continue.

La posologie doit être adaptée en fonction de la profondeur requise de sédation. Pour la plupart des patients une sédation suffisante est obtenue avec des doses allant de 1 mg/kg/h à 4 mg/kg/h (voir rubrique 4.4).

Chez le sujet âgé, la dose et la vitesse de perfusion ou la concentration cible devront être réduites.

Si le patient reçoit de façon concomitante d'autres lipides intraveineux, une réduction des quantités administrées doit être réalisée afin de prendre en compte les quantités de lipides apportées par DIPRIVAN : 1 ml de DIPRIVAN 10 mg/ml (10 mg de propofol) contient 0,1 g de lipides.

II B) SEDATION ANESTHESIQUE POUR LES ACTES DE COURTE DUREE ET EN COMPLEMENT D'ANESTHESIE LOCO-REGIONALE

Chez l'adulte

Lors de l'utilisation en sédation anesthésique pour acte diagnostique et/ou thérapeutique, ou en complément d'anesthésie loco-régionale, il est recommandé d'administrer le propofol en injection lente ou en perfusion pour l'initiation et en perfusion continue pour l'entretien.

Chez les sujets jeunes et en bon état général, la dose initiale sera de 0,5 à 1 mg/kg en injection lente ou en perfusion sur une période de 1 à 5 minutes. L'entretien se fera par une perfusion à la dose de 1 à 4,5 mg/kg/h avec ajustement en fonction de l'effet clinique recherché.

Chez les patients âgés et/ou grade ASA III et ASA IV, la posologie initiale ne devra pas dépasser 0,5 mg/kg en injection lente ou en perfusion sur une période de 1 à 5 minutes suivi de la perfusion de 1,5 mg/kg/h à ajuster en fonction de l'effet clinique recherché.

Chez l'enfant de plus de 1 mois

Les doses et la vitesse d'administration doivent être ajustées en fonction de la profondeur de sédation requise et de la réponse clinique. Chez la plupart des patients pédiatriques, la dose nécessaire pour le début de la sédation se situe entre 1 et 2 mg/kg de propofol.

L'entretien de la sédation peut être obtenu par une perfusion titrée de DIPRIVAN selon le niveau de sédation désiré. La plupart des sujets nécessitent une dose de 1,5 à 9 mg/kg/h de propofol. Un bolus supplémentaire de 1 mg/kg au maximum pourra être administré s'il est nécessaire d'augmenter rapidement la profondeur de la sédation.

Chez les patients ASA grades III et IV des doses plus faibles peuvent être nécessaires.

III- RECOMMANDATIONS GÉNÉRALES

Induction

Le propofol peut être administré dans la partie terminale de la tubulure d'une perfusion de glucosé isotonique 5%, de sérum physiologique 0,9 % ou d'un mélange glucosé 4% et salé 0,18% (voir rubrique 6.2).

Administration prolongée (entretien de l'anesthésie générale et/ou sédation)

Des analgésiques sont généralement nécessaires en association avec ce médicament.

Ce produit a été utilisé en association avec des anesthésies spinales et épidurales de même qu'avec la plupart des produits utilisés en anesthésie : prémédications, myorelaxants, anesthésiques par inhalation et analgésiques. Aucune incompatibilité pharmacologique n'a été rencontrée. Dans ces conditions, des posologies plus faibles de propofol sont nécessaires.

Si DIPRIVAN est administré pur, un pousse seringue électrique ou une pompe volumétrique à débit contrôlé doit être utilisé.

Si DIPRIVAN doit être dilué lors de l'utilisation en perfusion (entretien de l'anesthésie ou sédation), il est recommandé d'utiliser du glucosé isotonique 5%.

Les dilutions ne doivent pas excéder 1 dans 5 (soit, pas moins de 2 mg de propofol par ml).

En pratique :

• Chaque seringue de 50 ml ne doit donc pas être diluée dans plus de 250 ml d'une solution de glucosé isotonique 5%.

• Cette dilution doit être préparée en respectant des conditions rigoureuses d'asepsie.

• Elle doit être réalisée immédiatement avant l'administration et utilisée dans les 6 heures qui suivent cette préparation.

• La perfusion peut être réalisée avec différentes techniques mais une tubulure standard utilisée seule n'évitera pas le risque de perfusion accidentelle et incontrôlée de grands volumes de propofol dilué. Une burette, un compteur de gouttes ou une pompe volumétrique à débit contrôlé doivent être utilisés.

• Le risque d'une perfusion incontrôlée doit être pris en compte pour décider de la quantité maximale de propofol dans la burette.

IV - ADMINISTRATION INTRAVEINEUSE À OBJECTIF DE CONCENTRATION -

ADMINISTRATION DE PROPOFOL AVEC LE DISPOSITIF DIPRIFUSOR-TCI (TARGET CONTROLLED INFUSION)

DIPRIVAN peut être administré par Administration Intraveineuse à Objectif de Concentration (AIVOC) grâce au dispositif DIPRIFUSOR TCI comprenant le logiciel DIPRIFUSOR TCI. Ce dispositif fonctionne uniquement avec des seringues pré-remplies de propofol 10 mg/ml (500 mg/50 ml) et propofol 20 mg/ml (1 g/50 ml) ayant un système d'identification électronique. Le dispositif DIPRIFUSOR TCI ajustera automatiquement la vitesse de perfusion pour atteindre la concentration de propofol sélectionnée par l'anesthésiste.

L'utilisateur doit d'abord se familiariser avec l'emploi de pousse-seringue, avec l'administration de propofol par TCI, ainsi qu'avec les systèmes d'identification des seringues. L'ensemble de ces éléments sont décrits dans le manuel de formation et d'utilisation de DIPRIFUSOR disponible sur demande.

Le dispositif DIPRIFUSOR TCI comporte deux modes d'anesthésie intraveineuse à objectif de concentration : un mode à concentration cible au niveau sanguin et un mode à concentration cible au site d'action (cerveau). Les modèles antérieurs ne possèdent que le mode à concentration sanguine cible.

L'utilisation du dispositif DIPRIFUSOR - TCI pour l'administration de DIPRIVAN est réservée à l'induction et l'entretien d'anesthésie générale chez l'adulte. Elle n'est recommandée ni chez l'enfant, ni en sédation en unité de soins intensifs.

Ce système permet le contrôle de l'induction souhaitée et de la profondeur d'anesthésie ou de la sédation anesthésique en définissant et ajustant un objectif de concentration (prédite) en propofol au niveau sanguin ou au niveau du site d'action. L'utilisation du mode à objectif de concentration au site d'action cible aboutit à une induction plus rapide de la sédation ou de l'anesthésie qu'avec l'utilisation du mode à objectif de concentration sanguine.

Des recommandations sur les objectifs de concentration en propofol sont fournies ci-dessous. Du fait de la variabilité interindividuelle pharmacodynamique et pharmacocinétique du propofol (chez les patients prémédiqués ou non), les concentrations cibles en propofol devront être ajustées en fonction de la réponse du patient afin d'obtenir la profondeur d'anesthésie ou de sédation désirée.

Induction d'anesthésie générale

Chez les patients adultes de moins de 55 ans, l'induction de l'anesthésie peut généralement être obtenue avec une concentration sanguine cible en propofol se situant entre 4 et 8 microgrammes/ml ou une concentration cible au site d'action de 2,5 à 4 microgrammes/ml. Chez les patients prémédiqués, une concentration sanguine cible initiale de 4 microgrammes/ml ou une concentration cible au site d'action de 2,5 microgrammes/ml est recommandée. Chez les patients non prémédiqués, une concentration sanguine cible initiale de 6 microgrammes/ml ou une concentration cible au site d'action de 4 microgrammes/ml est conseillée.

Dans cette fourchette de concentrations sanguines cibles, le délai d'induction se situe généralement entre 60 et 120 secondes.

Des concentrations sanguines cibles plus élevées permettront d'obtenir une induction plus rapide mais sont susceptibles d'entraîner une dépression hémodynamique et respiratoire plus importante.

Lors de l'utilisation de concentrations cibles au site d'action, il n'est pas nécessaire ni recommandé d'utiliser des cibles plus élevées pour obtenir une induction plus rapide de l'anesthésie.

Chez les patients de plus de 55 ans et ceux classés ASA III ou IV, les concentrations initiales seront diminuées. L'utilisation du mode à concentration cible au site d'action n'est pas recommandée chez les patients classés ASA IV). Pour le mode à concentration cible au site d'action, une concentration cible initiale de 0,5 à 1,0 microgrammes/ml doit être utilisé. Pour les deux modes, les concentrations cibles pourront ensuite être augmentées par paliers de 0,5 à 1,0 microgramme/ml toutes les minutes afin d'obtenir une induction progressive de l'anesthésie.

Chez les patients de plus de 75 ans, il est recommandé de ne pas dépasser une concentration cible de plus de 2,5 microgrammes/ml.

Entretien d'anesthésie générale

L'association d'analgésiques sera généralement nécessaire. Leur influence sur la diminution des concentrations cibles de propofol pendant l'entretien sera fonction de la quantité d'analgésique administrée simultanément.

Les concentrations sanguines cibles de propofol entre 3 et 6 microgrammes/ml et les concentrations cibles au site d'action entre 2,5 et 4 microgrammes/ml permettent généralement d'induire et d'entretenir une anesthésie satisfaisante. En l'absence d'analgésie supplémentaire, des concentrations cibles plus élevées au site d'action de 5 à 6 microgrammes/ml peuvent être nécessaires pour faciliter une laryngoscopie ou pour supprimer les réponses aux stimuli douloureux.

Pour les deux modes de concentrations cibles la concentration (sanguine de propofol ou au site d'action) prédite au réveil se situe généralement entre 1,0 et 2,0 microgrammes/ml et sera fonction de la quantité d'analgésique administrée au cours de la phase d'entretien. Lorsque les concentrations cibles sont diminuées, le DIPRIFUSOR arrête la perfusion de façon transitoire pour permettre aux concentrations de chuter et d'atteindre les nouvelles concentrations cibles plus rapidement.

Sédation pour des actes de courte durée ou en complément d'anesthésie loco-régionale

Le réglage de la concentration cible doit être adapté en fonction de la réponse du patient afin obtenir la profondeur de sédation consciente nécessaire

Chez les sujets jeunes et en bon état général, une concentration sanguine cible initiale de 1 microgramme/ml est recommandée, alors qu'une concentration cible initiale de 0,5 microgramme/ml sera recommandée pour les sujets âgés et/ou de grade ASA III et IV.

L'ajustement se fera par palier de 0,1 ou 0,2 microgramme/ml selon l'âge et l'état général du patient pour obtenir le niveau de sédation anesthésique souhaité.

Chez les sujets jeunes et en bon état général, une concentration cible au site d'action de 1,5 à 2,0 microgramme/ml permet généralement d'obtenir une sédation satisfaisante qui est plus rapidement atteinte qu'avec l'utilisation du mode à concentration sanguine cible.

Lors de l'utilisation de concentrations cibles au site d'action, il n'est pas nécessaire ni recommandé d'utiliser des cibles plus élevées pour obtenir une induction plus rapide de l'anesthésie

On ne dispose pas suffisamment de preuves pour recommander l'utilisation du mode à concentration cible au site d'action pour la sédation consciente chez les patients âgés ou de grade ASA III et IV

Grossesse

Des études chez l'animal ont mis en évidence une toxicité sur la reproduction (voir rubrique 5.3).

Les études chez l'animal n'ont pas mis en évidence d'effet tératogène. En l'absence d'effet tératogène chez l'animal, un effet malformatif dans l'espèce humaine n'est pas attendu. En effet, à ce jour, les substances responsables de malformations dans l'espèce humaine se sont révélées tératogènes chez l'animal au cours d'études bien conduites sur deux espèces.

En clinique, il n'existe pas actuellement de données suffisamment pertinentes pour évaluer un éventuel effet malformatif ou fœtotoxique du propofol lorsqu'il est administré pendant la grossesse.

En conséquence, par mesure de précaution, il est préférable de ne pas utiliser le propofol pendant la grossesse (sauf bien entendu en cas d'interruption de grossesse) sauf en cas de nécessité absolue.

Le propofol traverse le placenta et peut provoquer une dépression néonatale.

Allaitement

L'utilisation de propofol chez la femme qui allaite n'est pas recommandée. Des études ont montré que de petites quantités de propofol sont excrétées dans le lait des femmes allaitant. Par conséquent, les femmes ne doivent pas allaiter pendant les 24 heures qui suivent une administration de propofol. Le lait produit durant cette période devra être jeté.