Vancomycine chlorhydrate 500 mg poudre pour solution à diluer pour perfusion

Posologie

Si nécessaire, Vancomycine doit être administrée en association avec d'autres agents antibactériens.

Administration intraveineuse

La dose initiale est à adapter au poids total corporel. Il est attendu que les adaptations des doses suivantes soient basées sur les concentrations sériques afin d'atteindre les concentrations thérapeutiques cibles. La fonction rénale doit être prise en considération pour les doses ultérieures et l'intervalle d'administration.

Patients âgés de 12 ans et plus :

La dose recommandée est de 15 à 20 mg/kg de poids corporel toutes les 8 à 12 h (ne pas dépasser plus de 2 g par dose).

Chez les patients gravement malades, une dose charge de 25 à 30 mg/kg de poids corporel peut être envisagée afin d'obtenir rapidement les concentrations plasmatiques résiduelles cibles de Vancomycine.

Nourrissons et enfants âgés entre 1 mois et moins de 12 ans :

La dose recommandée est de 10 à 15 mg/kg de poids corporel toutes les 6 heures (voir rubrique 4.4).

Nourrissons à terme (depuis la naissance jusqu'à 27 jours d'âge post-natal) et nouveau-nés prématurés (depuis la naissance jusqu'à 27 jours après la date de naissance attendue) :

Pour déterminer le schéma d'administration des prématurés, l'avis d'un médecin expérimenté dans la prise en charge des nouveau-nés devrait être requis. Des schémas d'administration de la vancomycine chez les nouveau-nés sont proposés dans le tableau suivant : (voir rubrique 4.4)

APM : âge post-menstruel [(temps écoulé entre le premier jour des dernières règles et la naissance (âge gestationnel) auquel s'ajoute le temps passé après la naissance (âge post-natal)].

Prophylaxie antibiotique péri-opératoire contre l'endocardite bactérienne dans tous les groupes d'âges La dose recommandée est une dose initiale de 15 mg/kg avant l'induction anesthésique. En fonction de la durée de l'intervention chirurgicale, une seconde dose de vancomycine peut être nécessaire.

Durée du traitement

Des durées de traitement sont proposées dans le tableau ci-dessous. Dans tous les cas, la durée du traitement doit être adaptée au type et à la sévérité de l'infection et à la réponse clinique de l'individu.

* Continuer jusqu'à ce que le débridement ne soit plus nécessaire, que le patient soit amélioré au plan clinique et qu'il ne soit plus fébrile depuis 48 à 72 heures.

** Des traitements de suppression par voie orale de plus longue durée par des antibiotiques appropriés doivent être envisagés pour les infections sur prothèses articulaires.

*** La durée et la nécessité d'une association thérapeutique sont basés sur le type de valve et le type de bactérie.

Populations particulières

Patients âgés :

Des doses d'entretien plus faibles peuvent être requises en raison de la baisse de la fonction rénale liée à l'âge.

Insuffisance rénale

Chez les patients adultes et pédiatriques avec insuffisance rénale, il convient de considérer d'administrer une dose initiale suivie d'une surveillance des taux plasmatiques résiduels de vancomycine, plutôt que de recourir à un schéma d'administration planifié, en particulier chez les patients avec insuffisance rénale sévère ou chez ceux qui bénéficient d'un traitement de substitution rénale (RRT), en raison de plusieurs facteurs variables qui peuvent affecter leurs taux de vancomycine.

Chez les patients avec une insuffisance rénale légère ou modérée, la dose initiale ne doit pas être diminuée. Chez les patients avec insuffisance rénale sévère, il est préférable de prolonger l'intervalle d'administration plutôt que d'administrer des doses journalières plus faibles.

L'administration concomitante de médicaments qui pourraient réduire la clairance de la vancomycine et/ou potentialiser ses effets indésirables doit être prise en considération (voir rubrique 4.4).

La vancomycine est peu dialysable par hémodialyse intermittente. Cependant, l'utilisation de membrane à haute perméabilité et d'un traitement continu de substitution rénale (CRRT) augmente la clairance de la vancomycine et généralement demande une dose thérapeutique de replacement (habituellement après la séance d'hémodialyse en cas d'hémodialyse intermittente).

Adultes

Les adaptations de dose chez les patients adultes peuvent être basées sur le débit de filtration glomérulaire estimé (eGFR) selon la formule suivante :

Hommes : [poids (kg) x 140 - âge (ans)]/ 72 x créatinine plasmatique (mg/dl).

Femmes : 0.85x valeur calculée selon la formule ci-dessus.

La dose initiale habituelle pour les patients adultes est de 15 à 20 mg/kg pouvant être administrées toutes les 24 heures chez les patients avec une clairance de la créatinine entre 20 et 49mL/min. Chez les patients avec une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine en-dessous de 20 mL/min) ou chez ceux en traitement de substitution rénale, les temps d'administration et la quantité de vancomycine pour les doses ultérieures dépendent principalement de la modalité du RTT et il est attendu qu'ils soient basés sur les taux sériques résiduels de vancomycine et sur la fonction rénale (voir rubrique 4.4).

Selon le contexte clinique, il peut être approprié d'attendre les résultats des taux de vancomycine avant d'administrer la dose suivante.

Chez les patients avec présentation péjorative de la maladie et en insuffisance rénale, il est attendu que la dose de charge initiale (25 à 30 mg/kg) ne soit pas diminuée.

Population pédiatrique

Les adaptations de dose chez les patients pédiatriques âgés d'1 an et plus, peuvent être basés sur le débit de filtration glomérulaire estimé (eGFR) selon la formule de Schwartz révisée :

eGFR (mL/min/1,73m) = (taille cm x 0,413)/ créatinine plasmatique (mg/dl).

eGFR (mL/min/1,73m) = (taille cm x 36,2/ créatinine plasmatique (μmol/L).

Pour les nouveau-nés et nourrissons âgés de moins de 1 an, l'avis d'un expert devrait être sollicité car la formule révisée de Schwartz ne peut pas leur être appliquée.

Des recommandations orientant sur les doses pour la population pédiatrique sont présentées dans le tableau ci-après en suivant les mêmes principes que pour les patients adultes.

*Les temps d'administration et la quantité de vancomycine pour les doses ultérieures dépendent principalement de la modalité du RRT et il est attendu qu'ils soient basés sur les taux sériques de vancomycine obtenus avant l'administration d'une nouvelle dose et sur la fonction rénale résiduelle. Selon le contexte clinique, il peut être approprié d'attendre les résultats des taux de vancomycine avant d'administrer la dose suivante.

Insuffisance hépatique :

Il n'est pas nécessaire d'adapter la dose chez les patients insuffisants hépatiques.

Grossesse

Des doses significativement plus élevées peuvent être requises pour atteindre des concentrations sériques thérapeutiques chez les femmes enceintes (voir rubrique 4.6).

Patients obèses

Chez les patients obèses, la dose initiale devrait être adaptée individuellement selon le poids corporel total, comme chez les patients non-obèses.

Surveillance des concentrations sériques de vancomycine

La fréquence du suivi thérapeutique des médicaments (Therapeutic Drug monitoring, TDM) doit être individualisée selon la situation clinique et la réponse au traitement, variant entre un prélèvement par jour qui pourrait être requis chez certains patients instables au plan hémodynamique à au moins une fois par semaine chez les patients stables répondant au traitement. Chez les patients à fonction rénale normale, il est attendu que la concentration sérique de vancomycine soit mesurée le deuxième jour de traitement, immédiatement avant la dose suivante.

Chez les patients en hémodialyse intermittente, les taux de vancomycine devraient être généralement obtenus avant le début de la séance d'hémodialyse.

Il est attendu que les taux sanguins thérapeutiques résiduels de vancomycine soient de 10-20 mg/L, dépendant du site de l'infection et de la sensibilité du pathogène. Des taux résiduels de 15-20 mg/L sont généralement recommandés par les laboratoires cliniques pour mieux couvrir les pathogènes classés comme sensibles avec CMI ≥1 mg/L (voir rubriques 4.4 et 5.1).

Des méthodes basées sur des modèles peuvent être utiles dans la prédiction des doses individuelles requises pour obtenir une ASC appropriée. L'approche modélisée peut être utilisée pour calculer la dose initiale individuelle ainsi que pour les adaptations de doses basées sur les résultats du TDM (voir rubrique 5.1).

Mode d'administration

Administration intraveineuse

La vancomycine par voie intraveineuse est généralement administrée en perfusion intermittente et les recommandations de doses présentées dans cette rubrique correspondent à ce type d'administration.

La vancomycine doit être administrée uniquement en perfusion intraveineuse lente d'une durée d'au moins une heure ou à une vitesse maximale de 10 mg/min (choisir la modalité la plus longue) et suffisamment diluée (au moins 100 mL par 500 mg ou au moins 200 mL par 1000 mg) (voir rubrique 4.4).

Les patients nécessitant une restriction hydrique peuvent aussi recevoir une solution de 500 mg/50 mL ou 1000 mg/100 mL, malgré le risque accru de survenue d'effets indésirables liés à la perfusion avec ces concentrations plus élevées.

Pour des informations sur la préparation de la solution, voir la rubrique 6.6.

La perfusion continue de vancomycine peut être envisagée, p. ex., chez les patients ayant une clairance de vancomycine instable.

Grossesse

L'expérience concernant la sécurité de la vancomycine pendant la grossesse chez l'être humain est insuffisante. Les études toxicologiques sur la reproduction chez l'animal ne suggèrent aucun effet sur le développement de l'embryon ou du fœtus, ou sur le déroulement de la période de gestation (voir la rubrique 5.3).

Cependant, la vancomycine traverse le placenta et l'on ne peut pas exclure un risque potentiel d'ototoxicité et de néphrotoxicité chez l'embryon ou le nouveau-né. Par conséquent, la vancomycine ne doit être prescrite chez la femme enceinte qu'en cas de nécessité absolue et les concentrations sanguines doivent être surveillées attentivement afin de minimiser le risque de toxicité pour le fœtus. On a toutefois signalé que les patientes enceintes peuvent avoir besoin de doses de vancomycine nettement plus élevées pour atteindre des concentrations sériques thérapeutiques.

Dans une étude clinique contrôlée, les effets ototoxiques et néphrotoxiques potentiels du chlorhydrate de vancomycine sur les nourrissons ont été évalués lorsque le médicament a été administré à des femmes enceintes pour traiter des infections staphylococciques graves compliquant l'abus de médicaments par voie intraveineuse. Du chlorhydrate de vancomycine a été trouvé dans le sang du cordon ombilical. Aucune perte auditive neurosensorielle ou néphrotoxicité attribuable à la vancomycine n'a été observée.. Un nouveau-né dont la mère avait reçu de la vancomycine au cours du troisième trimestre de grossesse a eu une perte d'audition conductive mais aucune relation de cause à effet n'a été établie. La vancomycine n'ayant été administrée qu'au cours des deuxième et troisième trimestres, on ne sait pas si elle est nocive pour le fœtus.

Allaitement

VANCOMYCINE HIKMA est excrété dans le lait maternel humain et doit par conséquent n'être utilisé durant la période d'allaitement que si les autres antibiotiques se sont révélés défaillants. VANCOMYCINE HIKMA doit être utilisé avec précaution chez les mères qui allaitent en raison des effets indésirables éventuels chez le nourrisson (perturbation de la flore intestinale accompagnée de diarrhées, colonisation par des champignons de type levure et éventuelle sensibilisation).

S'il est important de pouvoir donner ce médicament à la femme qui allaite, il convient d'envisager de décider l'arrêt de l'allaitement.

Comme la vancomycine est excrétée dans le lait maternel, son utilisation n'est pas recommandée chez les femmes qui allaitent.